HIV/AIDS EPİDEMİYOLOJİSİ VE KORUNMA
Dr. Aygen Tümer
Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araştırma Merkezi (HATAM) İlk defa 1981 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde bir grup homoseksüel erkekte ve Haiti'den gelen göçmenlerde ender rastlanan Pnömocystitis carinii jiroveci pnömonisi (PCP) ve Kaposi sarkomu (KS) vakalarının tespit edilmesi ile AIDS hastalığı tanımlanmıştır. Bu infeksiyonlar tedaviye iyi cevap vermemekte ve hastalık ölümle sonuçlanmaktaydı. Araştırmacılar bu hastalığın daha önce literatürde rastlanmayan yeni bir hastalık olduğu konusunda birleşerek bu yeni hastalığa "AIDS" (Acquired Immune Deficiency Syndrome, Akkiz İmmün Yetmezlik Sendromu) adını vermişlerdir. 1983 yılında AIDS'e neden olan virüs HIV (Human Immunodeficiency Virus, İnsan İmmün Yetmezlik Virüsü) izole edilmiş olup, bu virüs vücudun savunma gücünü zayıflatmakta, yıkmakta ve normal koşullarda tedavi edilebilen hastalıklar, savunma gücü yetersiz kaldığından tedavi edilememektedir.
Hastalığın tanımlandığı ilk yıllarda HIV infekte vakalar az sayıda olması ve homoseksüel erkek grubunda görülmesi nedeni ile fazla ilgi çekmemişti. Ne zamanki biseksüel erkekler aracılığı ile kadınlara ve infekte hamile kadınlardan da bebeklere geçmesi ile vakaların giderek artmaya başlaması ile tüm dünyanın odak noktası haline gelmiştir. Bunu dikkate alan tıp dünyası, gönüllü kuruluşlar ve kişiler öneminin anlatılabilmesi, toplumun bilgilendirilmesi ve korunma yollarının öğretilmesi için faaliyetler düzenlemeye başlamışlar ve 1 Aralık gününü de "Dünya AIDS Günü" olarak ilan etmişlerdir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) her yıl 1 Aralık için bir slogan belirlemekte ve tüm ülkeler bu çerçevede toplumu bilgilendirmeye yönelik faaliyetler yapmaktadırlar.
DÜNYADA HIV/AIDS
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Aralık 2005 verilerine göre dünyada ortalama 40.3 (36.7 - 45.3) milyon HIV infekte kişi yaşamakta olup, epideminin başından beri 30.9 milyon kişi hayatını bu hastalık nedeni ile kaybetmiştir. 2005 yılı içinde 5 milyon yeni vaka bildirilmiş olup, bu sayılara günde 14 000, dakikada 10 yeni vaka ilave olmaktadır. Tüm HIV infekte vakaların %95'inden fazlası gelişmekte olan ülkelerde, %89'u da Sahra-altı Afrika, Güney ve Güney-doğu Asya'da görülmektedir. Günümüzde HIV/AIDS hastalığı Sahra-altı Afrika'da birinci, dünyada ise 4. ölüm nedeni olarak bildirilmektdir.
SSCB'nin parçalanması ile meydana gelen değişimlerle Doğu Avrupa ülkeleri ve Rusya'da HIV infeksiyonunun süratle yayıldığı görülmektedir. Dünya nüfusunun 1/5'inin yaşadığı Çin'de, özellikle damar içi uyuşturucu madde kullananlar arasında HIV pozitiflik oranının kısa sürede yükselerek %70'lere ulaştığı saptanmıştır. HIV/AIDS hastalığı, tanımlandığı 1980'li yılların başlarında "korunmasız yapılan homoseksüel cinsel temas ile bulaşmaktadır" diye bilinirken, 1990'lı yıllarından beri en sık korunmasız yapılan heteroseksüel cinsel temas ile, ikinci sıklıkta damar içi madde kullananların ortak paylaştığı enjektör ile, üçüncü sıklıkta ise korunmasız yapılan homoseksüel cinsel temasla bulaşmaktadır.
Eğer korunma ve tedavi gibi konularda gerekli adımlar atılmaz ise, 2005 yılı sonunda 40.3 milyon olan hasta sayısının 2010 yılında 110 milyona çıkacağı, HIV/AIDS hastalığından ölenlerin sayısının ise 2020 yılına kadar hastalığın en yaygın olduğu 45 ülkede 68 milyona ulaşacağı tahmin edilmektedir.
İlk vakaların görüldüğü Kuzey Amerika ve Avrupa ülkelerinde 1994 yılından beri her yıl tanı konan yeni vaka sayıları bir önceki yıldan fazla değil iken, Hindistan, Afrika gibi ekonomik seviyeleri düşük ülkelerde vaka sayıları katlanarak artmaktadır. Bu farklılığın esas nedeninin eğitimden kaynaklandığı düşünülmektedir, çünkü gelişmiş ülkeler etkin eğitim programları ile hastalığı ve korunma yollarını halkına öğretebilmeyi başarmış gözükmektedir. Eğitimde bir diğer önemli faktörde mali güçtür. Gelişmekte olan ülkeler kısıtlı bütçeleri ile giderek artan sayıdaki hastalarını tedavi için gerekli masrafı yapmakta zorlanırken, beraberinde eğitim programlarını yürütememektedirler. Bazı Asya ülkelerinin hükümetleri eğitime finansal kaynaklar ayırmışlar ve özellikle Malezya ve Tayland'da geniş kapsamlı HIV eğitim kampanyaları düzenlenmiştir. Şu ana kadar elde edilen ilk sonuçlara göre HIV/AIDS bu iki ülkede Filipinler ve Endonezya kadar hızlı yayılmamaktadır, ancak hastalığın pencere dönemi ve kişilerin davranış değişikliklerinin değerlendirilmesi net olarak yapılamadığından kesin sonuç elde edilememektedir.
HIV/AIDS'İN BULAŞ YOLLARI:
Cinsel yolla bulaş: HIV infeksiyonunun en önemli bulaş yolu cinsel temasdır. Korunmasız yapılan her türlü cinsel temasla (vajinal, oral, anal) bulaşabilmektedir. Bu tür bulaşa bağışık kimse yoktur. Ancak kan, kadın ve erkeğin cinsel salgıları ile temasa neden olabilecek her türlü cinsel aktivitede bulaş riski bulunmaktadır. Bulaş için HIV pozitif kişi ile yapılan tek bir cinsel temas bile yeterlidir, cinsel temas sayısı arttıkça bulaş olasılığı artmaktadır.
Yapılan araştırmalar, yaptıkları doku hasarı nedeniyle cinsel yolla bulaşan diğer infeksiyonların varlığının HIV infeksiyonunun bir kişiden diğerine geçişini 2-9 kez artırdığını göstermektedir. Cinsel yolla bulaşan diğer infeksiyonların çoğu zaman doğru ve erken tedavi edilebildiği Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa ülkelerindeki HIV infeksiyonu görülme sıklığı Afrika ülkeleri ile kıyaslandığında bu ilişki daha net olarak görülebilmektedir. Gelişmiş ülkelerde yeterli tanı ve tedavi olanaklarının cinsel yolla bulaşan diğer infeksiyonlar lehine kullanılması ile hem bu hastalıkların yayılması kontrol edilebilmekte, hem de HIV infeksiyonunun geçişi azaltılmaktadır.
Hastalığın tanımlandığı 1980'li yılların başlarında en sık rastlanan bulaş yolunun korunmasız yapılan homoseksüel cinsel temas olduğu bildirilirken, bugün HIV'ın %60-65 oranında korunmasız yapılan heteroseksüel cinsel temas ile bulaştığı bilinmektedir.

Kan ve kan ürünleri ile bulaş: Kanda virüsün yoğun miktarda bulunması nedeni ile, virüsü taşıyan kişilerden alınmış kan ve kan ürünleri ile hastalık bulaşabilmektedir. 1985 yılında HIV'a karşı yapılan antikor testlerinin bulunması ile dünyanın her yerinde kan ve kan ürünlerinin hastaya verilmeden önce HIV yönünden test edilmesi zorunlu bir hale getirilmiştir. Ülkemizde 1987 yılından beri tüm kan ve kan ürünlerine antikor testi yapıldıktan sonra hastaya verilmektedir. Bu nedenle 1987 yılından beri kan ve kan ürünleri ile olan bulaş azalmıştır. Ancak hastalığın 10–12 hafta süren pencere döneminin olması ve acil durumlarda test yapılmadan kan ve kan ürünlerinin kullanılabilmesi azda olsa (% 0.03) bu yolla geçiş olabileceğini göstermektedir.
Anneden bebeğe bulaş: HIV gebelik süresince, doğum sırasında ve emzirme ile bebeğe geçebilmektedir. Bu olasılık % 20-30'dur. Ancak HIV pozitif anne gebeliği süresince antiretroviral ilaçlardan tek ilaçla tedavi alırsa bu oran %8-11, ikili kombine tedavi alırsa %2-6, üçlü kombine tedavi alırsa %1-2'lere kadar düşürülebilmektedir. HIV infekte g****** doğumu 38. haftada sezaryen ile yapılmalıdır. Bebeğin doğumdan sonra belli süre tedavi alması, hekim kontrolü altında olması gerekmektedir. Emzirme ile HIV bebeğe bulaşabileceğinden, anne bebeğini emzirmemelidir.

HIV birçok vücut sıvısında bulunmasına rağmen sadece kan, kadın ve erkeğin cinsel salgıları ile bulaşabilmektedir. Dokunmak, el sıkışmak, sarılmak, aynı yerde oturmak, aynı saunayı, havuzu, banyoyu, tuvaleti paylaşmak, aynı tabağı, bardağı, çatalı, kaşığı kullanmak, aynı giysileri giymek, telefon kulaklığı, gözyaşı, ter, tükürük, sivrisinek, böcek, arı sokması ile HIV bulaşmamaktadır.
TÜRKİYE'DE HIV/AIDS
Tüm dünyada HIV/AIDS vakalarının hızla arttığı gözlenirken Türkiye'nin bu salgının dışında kalması beklenmemektedir. Ülkemizde ilk defa 1985 yılında bir HIV pozitif hasta ve bir AIDS basamağına ulaşmış hasta bildirilmiş, daha sonra her yıl HIV/AIDS vakalarının sayılarında giderek artma gözlenmiştir.
Ülkemizde Aralık 2005 T.C. Sağlık Bakanlığı verilerine göre 2254 HIV/AIDS vakası vardır. Bunların 588'i AIDS basamağına ulaşmış, 1666 kişi ise HIV infektedir. Ancak özellikle cinsel yolla bulaşan infeksiyonlar konusunda kişilerin sağlık kurumlarına yeterli başvurularının olmamaları, kayıt sistemlerinin yeterli çalışmaması, bu sayının gerçekleri yansıtmadığını düşündürmektedir.
Türkiye'de HIV/AIDS vakalarının yıllara göre dağılımı
(Aralık 2005, T.C. Sağlık Bakanlığı)

Türkiye'de en sık 20-49 yaş arası HIV/AIDS vakalarına rastlanmaktadır ve cinsiyete göre dağılımına bakıldığında %68.6 erkek, %31.4 kadın olduğu gözlenmektedir.
Türkiye'deki bulaş yollarına göre HIV/AIDS vakaları incelendiğinde; %52.4 heteroseksüel cinsel temas, %8.1 homoseksüel cinsel temas, %5.1 damar içi madde bağımlıları, %1.9 transfüzyon alanlar, %1.8 anneden bebeğe geçiş, % 0.4 hemofili hastaları ve %29.8 ise bilinmeyenlerden oluştuğu görülmektedir. %29.8 gibi büyük bir oran eksik bildirimi göstermektedir ki bu da epideminin boyutunu öğrenmedeki güçlüğü gözler önüne sermektedir.
Bulaş yollarına ve cinsiyete göre HIV/AIDS vakalarının dağılımı
(Aralık 2005, T.C. Sağlık Bakanlığı)
Bulaş yolu
Homo/biseksüel cinsel temas
Damariçi madde bağımlıları
Homo/biseksüel cinsel temas+
damariçi madde bağımlıları
Hemofili hastalığı
Transfüzyon yapılanları
Heteroseksüel cinsel temas
İnfekte anneden bebeğe
Nozokomial bulaşma
Bilinmeyenler
Toplam

Günümüzde uygulanan tedavi, erken başlandığı zaman daha etkili olmakta ancak ekonomik olarak büyük yük getirmektedir. Hastaların tedavi giderleri Sağlık Kurulu raporu ile belgelenmesi halinde, 657 sayılı yasaya bağlı memurların, SSK kapsamındaki işçilerin, yeşil kart sahiplerinin ve Bağ-Kur'luların karşılanmakta ise de, bu tip tedavi olanağı olmayan hastalar tedaviden yararlanamamaktadır. Özel sigorta şirketleri ise ödeme yapmamaktadır. Türkiye'de kısıtlı sayıdaki olgunun tedavisi konusunda yaşananlar, gelecek için alınacak önlemlere ışık tutmalıdır.
KORUNMA
HIV/AIDS'de henüz tam kür elde edilebilecek tedavinin olmayışı ve aşı çalışmalarının da devam ediyor olması nedeni ile hastalığın yayılmasının kontrolünün zor olabileceği düşünülmektedir. Ayrıca yaşam kalitesini artırıp, yaşam süresini uzatan tedavilerin ve fırsatçı infeksiyonların önlenmesi ve tedavisinde kullanılan ilaçların yan etkilerinin fazla olması, kullanım güçlükleri ve yüksek maliyetli olması erken dönemde HIV/AIDS'e özel bir önemin verilmesini ve hastalıkla ilgili eğitimlerin, bilgilendirmelerin hızla yapılmasını kaçınılmaz kılmaktadır.
Korunma, virüsün cinsel yolla, kan yolu ile ve anneden bebeğe geçişi önleme esasına dayanmaktadır.
Cinsel yolla bulaşa karşı korunma: En sık bulaş cinsel temasla olduğu için bu yolla korunma büyük önem taşımaktadır. Cinsel aktiviteden tamamen kaçınarak veya partnerine sadık kalıp, tek eşli yaşayarak kesin olarak HIV infeksiyonunun bulaşı önlenebilmektedir. Cinsel temas sırasında *********** (kondom, kılıf, kaput) kullanılmasının koruyuculuğu, kondomun lateks olması, doğru ve devamlı kullanılması, yırtık veya delik olmaması kaydıyla ispatlanmıştır. Kadınlar için özel olarak hazırlanmış kondomlar da doğru ve devamlı kullanımda etkili olmaktadırlar.
HIV/AIDS'in cinsel yolla bulaşını engellemeye yönelik önlemler aslında cinsel yolla bulaşan diğer infeksiyonlara karşı korunmada da etkili olan yöntemlerdir. HIV/AIDS'e karşı korunmada önerilen lateks kondomlar aynı zamanda frengi, bel soğukluğu, genital siğil, hepatit B gibi hastalıklardan da korunmayı sağlamaktadır. Araştırmalar göstermektedir ki cinsel yolla bulaşan diğer infeksiyonların önleminin alınması HIV/AIDS'den korunma yönünden de önem teşkil etmektedir.
Kan ve kan ürünleri ile bulaşa karşı korunma: 1985 yılında antikor testlerinin bulunması ile kan ve kan ürünleri hastaya verilmeden önce HIV yönünden taranmaya başlamıştır. Bu bir yasal zorunluluk olup, 1987 yılından beri de ülkemizde kan ve kan ürünleri HIV yönünden test edilmektedir. Damar içi madde kullanımı alışkanlığının önlenmesi, tedavi edilmesi, ortak enjektör kullanımı risklerinin anlatılması bu grup hastalarda HIV bulaş riskini azaltmaktadır. Bazı Avrupa ülkelerinde ve Amerika Birleşik Devletleri'nde devlet tarafından temiz enjektör dağıtım programları uygulanmakta ve önemli ölçüde başarı sağlandığı bildirilmektedir. Gelişmiş ülkelerde enjektör paylaşımının azaldığı, steril iğne alınışında ve iğne temizleme işlemlerinde artma gözlendiği saptanmaktadır.
Anneden bebeğe geçiş için korunma: Anneden bebeğe geçişte önemli olan HIV prevalansı yüksek olan bölgelerde doğurganlık yaşındaki ve HIV infeksiyon riski belirlenmiş olan kadınlara tüm bulaş yollarını öğretebilmektir. Eğer kadın HIV pozitif ise doğum kontrol yöntemleri öğretilmeye çalışılmaktadır. Buna rağmen gebe kalan HIV pozitif kadınlara erken dönemde kürtaj yapılması pek çok ülke tarafından kabul edilmektedir. Eğer anne adayı bebeği doğurmakta ısrarlı ise gebeliğin belli ayında anneye, doğumdan sonra da bebeğe tedavi başlanmakta ve hasta yakın takibe alınmaktadır.
Anne sütü ile virüsün geçişi gösterildiğinden annenin bebeği emzirmemesi önerilmektedir.
Sağlık personelinin korunması: Sağlık personeli hastanın hikayesi ve fizik muayene ile infekte hastaları ayırt etme şansına sahip olamadıklarından tüm hastaların kan ve diğer vücut sıvılarını potansiyel infekte kabul ederek standart önlemlere uyarak çalışmalıdırlar. Hastalara uygulanan tüm girişimsel işlemler sırasında eldiven mutlaka kullanılmalı, işlem bittikten sonra eldiven değiştirilmeli ve eldivenler çıkartıldıktan sonra eller hemen sabun ve su ile yıkanmalıdır.
Eğer eller veya diğer cilt yüzeyleri hastanın kanı ya da diğer vücut sıvıları ile kontamine olursa derhal su ve sabunla yıkanmalıdır. İğne batmasını engellemek için iğneler kullanıldıktan sonra plastik kılıfları tekrar takılmamalı, iğneler enjektörden çıkartılmamalı, eğilip bükülmemelidir. Yapılan bir işlem sırasında kan veya diğer vücut sıvılarının sıçrama olasılığı söz konusu ise ağız, burun ve gözleri korumak amacı ile maske ve gözlük takılmalı, diğer vücut yüzeylerine bulaşı önlemek için koruyucu önlük giyilmelidir.
Ülkemizde henüz sayıları binlerle ifade edilen HIV/AIDS vakaları için, hasta sayıları milyonları bulan ülkelerden örnek alarak korunmayı öğrenmek, öğretmek ve davranış değişikliğinde bulunulmasını sağlamak hepimizin görevi olmalıdır. En önemlisi de HIV infekte kişileri toplumdan dışlamadan hep beraber elele vererek yaşamalıyız ki, bu hastalığa karşı mücadele edebilelim.