İnorganik Taşlar: Kalsiyum-Okzalat, Mg Amonyum fosfat, Mikst, Sülfonamid, Fenazopiridin
TAŞ TİPLERİNİN SIKLIĞI
ANAMNEZ
1. Özgeçmişi:
- İlk şikayeti mi?
- Mükerrer taş hikayesi varsa; oluşum sıklığı,düşürdüğü taş sayısı ve uygulanan yöntemler
2. Aile Öyküsü; Yakın akrabalarda taş öyüküsü
3. Yaşadığı iklim ya da ortam: Özellikle tropikal ve Akdeniz ülkeleri gibi sıcak ülkelerde yaşayanlar ya da devamlı sıcak ortamda çalışanlar devamlı terleme sonucu sıvı kaybından dolayı 24 saatlik idrar volümleri düşük olduğu için süpersatüre idrar çıkarırlar,bu açıdan risk faktörü taşırlar.
4. Günlük sıvı alımı, diyet ve alkol alışkanlığı önemlidir. Düşük sıvı alımı, proteinden veya yeşil sebze,kakao,kola gibi gıdalardan, ya da karbonhidrattan zengin tek taraflı beslenme,aşırı tuz tüketimi kalsiyum taşı açısından; protein ve alkol alımı ürik asit taşı açısından riskli bir beslenme şeklidir. Bunun aksine örneğin balık yağından zengin beslendikleri için eskimolarda taş hastalığı görülmemektedir.
5. Renal tübüler asidozis, gut hastalığı, kronik ince barsak hastalığı gibi metabolik hastalıkları olup olmadığı;
6. Hemipleji, parapleji gibi immobilizasyona sebep olan bir hastalığı var mı. Zira bu grup hastalarda rezorbtif hiperkalsiüri söz konusudur.
7. Ailede sistinüri, ksantinüri gibi genetik bir hastalık var mı?
8. Rekürren enfeksiyona neden olan bir hastalık veya durum var mı?
Bütün bunlar sorulmalıdır. Bunların sorulmasının diğer bir sebebi, girişimsel tedavi sonrası koruyucu tedaviyi planlamaktır.
SEMPTOMLAR
- Ağrı: Üriner sistem taşlarının toplayıcı sistemi tıkaması nedeni ile renal veya üreteral kolik şeklinde ortaya çıkarlar.
- Hematüri: Gross veya mikroskopik olarak karşımıza çıkabilir. Özellikle kaliks içindeki taşlar hematüriye neden olabilir.
- Enfeksiyon Bulguları, Bulantı Kusma, Sık idrara çıkma, sürekli idrar hissi, kesik kesik idrar yapma şikayetleri taşın yerine göre ortaya çıkabilir.
- Proksimal Üreter Taşlarında: Üreteral kolik, testise vuran ağrı,
- Distal Üreter taşlarında; üreteral kolik, Erkekte skrotuma kadında labia'ya vuran ağrı ve Vezikal irritasyon bulguları vardır.
FİZİK MUAYENE
Fizik muayenede perküsyonla lomber hassasiyet, palpasyonla hidronefrotik bir böbreğin ya da perinefritik bir absenin palpe edilmesi altında bir böbrek veya üreter taşını düşündürebilir. Üriner sistemde enfeksiyon varsa enfeksiyon bulguları, taş üretrada lokalize olursa glob vezikale bulgusu alınabilir. Fizik muayenede kullanılan bazı terimler;
KVAH: Kostovertebral Açı Hassasiyeti ÜTH: Üreter Trase Hassasiyeti SPH: Suprapubik Hassasiyet
LABORATUAR İdrar tetkiki: İdrar analizinde mikroskopik veya makroskopik hematüri; eğer enfeksiyonu varsa pyüri de görülür. Kristalüri açısından bakıldığı takdirde; taze idrarda sedimentte ürik asid, sistin ya da strüvit kristallerinin görülmesi eğer klinik semptomlar da varsa, aynı cins taş varlığı açısından anlamlı bir bulgu olarak kabul edilebilir. Bunun aksine, kalsiyum oksalat ya da fosfat taşı olanlarda aynı tip kristal çoğu kere görülmediği gibi, aksine taş olmayan kişilerde de zaman zaman rastlanabilir. pH açısından bakıldığında ürik asid ya da sistin taşı olanlarda 5.5 veya altında, strüvit ve kalsiyum fosfat taşı olanlarda 7 veya üstündedir. İdrar analizinde pyüri görülen hastalarda idrar kültürü ve üreme olduğu takdirde antibiyogram yapılmalıdır. İdrar kültüründe Proteus ve Klebsiella gibi üreyi parçalayan bakterilerin saptanması halinde olası taş cinsi strüvit ya da kalsiyum fosfat yapısındadır.
Kan Tetkiki: Ayrıca böbreklerin fonksiyonunu değerlendirebilmek için kanda üre, kreatinin, ateş varlığında lökosit sayımı, CRP tayinleri yapılır.
RADYOLOJİ
Direkt Üriner Sistem Grafisi (DÜSG): Böbrek-üreter-mesane radyografileri incelemenin başlangıcında yapılan ilk rutin radyografilerdir. DÜSG'de çoğu taşlar görülür (opaktır).
- %90 opak: Ca-Fosfat, Ca-oxalat, Mg-amonyum-Fosfat, Sistin (Semiopak)
- %10 Non-Opak: Ürik Asit, Ksantin taşları, Matrix taşları
Abdominal Ultrasonografi (USG): Non-invaziv bir yöntem olma, hastanın radyasyona maruz kalmaması ve radyolüsent taşları göstermesi gibi avantajları yanında dezavantajları da vardır. Üreterin pelvise yakın bölümüyle alt ucu arasındaki büyük bir bölümünde lokalize olan taşları çoğu kere saptamayabilir.
Intravenöz Piyelografi (1VP): Üriner sistemin anatomik yapısı ve fonksiyonel durumu hakkında bilgi verir. Taşların lokalizasyonu hakkında bilgi verir ve Non-opak taşların dolma defekti şeklinde görülmesine olanak sağlar. Ancak bazı kontraendikasyonları vardır;
- Kan Kreatinini yüksek olan hastalar,
- Kontrast maddeye karşı allerjisi olanlar,
- Tip 2 diabeti olup da metformin türevi ilaç kullananlar
Bilgisayarlı Tomografi (BT): Üriner sistem taşlarının tanısında günümüzde giderek kullanımı artan diğer bir yöntem de BT'dir. Özellikle acil servise başvuran hastalarda erken sonuç verebilmesi ve üreter taşlarını barsak gazlarından etkilenmeden göstermesi, kontrast madde kullanımı gerekmemesi önemli avantajlarıdır.
Renal Sintigrafi: Böbreğin fonksiyonel anatomisi (DMSA) ve glomerüler filtrasyon hızı (DTPA-MAG3) hakkında bilgi almak amacıyla kullanılır.
ÜRİNER SİSTEM TAŞLARININ YOL AÇTIĞI KOMPLİKASYONLAR - Hidronefroz
- Enfeksiyon
- Parankim Hasarı-— Böbrek yetmezliği Hipertansiyon
- Ksantogranülomatöz Piyelonefrit Skuamöz Hücreli Karsinom
MEDİKAL TEDAVİ
Medikal Tedavi İlkeleri: Taş hastalığnın medikal tedavisinde 2 amaç vardır; 1-akut epizodu tedavi etmek, 2- taş rekkürrensini veya yeni taş oluşumunu engellemek.
Akut taş epizodunun tedavisinde medikal yaklaşım, taşın giderilmesinden daha çok semptomları gidermek için kullanılır. Taşın giderilmesi için daha çok işlemsel ve ya cerrahi tedaviye gereksinim vardır. Taşın giderimesi veya düşürülmesi için bazı medikal tedaviler denense de kullanımı ve başarısı net değildir. Tek istisna ürik asit taşı olan hastalarda medikal tedavi ile taşın erimesinin çok başarılı olduğudur. Semptomatik medikal tedavi ise; Hidrasyon, Analjezi-Antiinflamatuar-Antispazmotik, gerekirse antiemetik ve laksatif, enfeksiyon varsa antibiotik seçeneklerini barındırır.
Taş rekürrensini ve ya yeni taş oluşumunu engellemek için kimlere medikal tedavi verilmelidir? Zira taş olan hastaların 10-20 yılda taş rekkürrens oranları %25'den %75'e kadar çıkmaktadır. Ancak ilk kez taşı olan her hastaya uzun süreli önleyici tedavi vermek hem maliyet, hem hasta uyumu açısından uygun olmadığı gibi taş oluşmayacak hastalara da gereksiz ilaç yüklemek anlamına gelecektir. Dolayısıyla ilk kez taşı olan hastalarda metabolik inceleme rutin olarak yapılmaz. Fakat idrar analizi, idrar kültürü, serum ürik asit, kalsiyum, elektrolitler ve kreatinin konsantrasyonu gibi biyokimyasal tetkikler ve taş analizi yapmak yeterlidir. Eğer taş hastalığı bir yıl içinde tekrarlar ise metabolik değerlendirme yapılır. Metabolik değerlendirme ise yukarıda sayılan rutin tetkiklerin yanı sıra 24 saatlik idrar biriktirerek bakılacak volüm,Na,Ca,Kr,Ürik asit,Sitrat,Okzalat,Mg gibi parametreleri kapsar.
Önleyici İlaç Tedavisinde Sorunlar
Hiçbiri nükse karşı yeterince etkili değil Çalışmalar prospektif ve randomize değil İlaç dozu ve süresi kesin değil
Uzun süreli ilaç alımında hasta uyumunun zor oluşu.
Medikal tedavinin sağladığı katkılar: - Cerrahi ve girişimsel tedavi maliyetlerini azaltmak
- Kolikleri önlemek
- Hastaneye yatışı azaltmak
- Mevcut taşı yok etmek(ÜA,Sistin,Struvit)
- ESWL yanıtını artırmak
- Yeni taş oluşumunu engellemek
Taş oluşumunu Engellemenin Genel Kriterleri;
Hidrasyon:
Tarihsel bilgiler ve deneysel veriler fazla miktarda sıvı almanın taş oluşumunu engellemede etkili olduğunu kuvvetle ileri sürmektedir. Alınan sıvı ile doğru orantılı olarak kalsiyum fosfat, kalsiyum okzalat ve monosodyum ürat saturasyonu azalır ve kalsiyum okzalat kristalizasyonu eşiği artar.
Suyun mineral içeriği ile taş insidansı arasında bir ilişki vardır. Suyun sertlik derecesi ile ilgili yapılan çalışmalar ise çelişkilidir. Doğru orantılı olduğu ile ilgili yayınlar olduğu gibi suyun sertlik derecesi ile taş oluşumu arasında ters orantı olduğunu bildirenler de vardır.
Taş hastalığı olanlarda alınacak sıvı miktarını standardize etmek zordur. Mesleki duruna ve günlük yaşama göre farklılıklar olabileceğinden idrar çıkım miktarını belirlemek daha doğrudur. Kısacası taş hastalığı bulunanlar, günlük idrar çıkım miktarını 3000 ml veya daha fazla olacak şekilde ayarlamalıdırlar.
Diyet:
Kalsiyum okzalat taş oluşumu patogenezinde diyetin rolü olduğu düşünülen çalışmalar yapılmışsa da kesin kanıt sunulamamıştır. Yapılacak diyet abartılmamalıdır ancak bazı öneriler sunulabilir;
Protein: Proteinler normal birisinde bile idrarda kalsiyum, okzalat ve ürik asit atılımını ve matematiksel olarak hesaplandığında taş oluşumunu arttırır. Kırmızı et fazla tüketilmemelidir.
Kalsiyum: Normal kişilerde ağızdan alınan kalsiyumun %10'dan azı idrarla atılır. Diyette kalsiyum kısıtlaması özellikle hiperkasiüresi olanlarda idrarda kalsiyum atılımını azaltabilir. Böylelikle rekürren taş oluşumuna engel olunabilir. Bu konuda yapılan çalışmalar tartışmalı olup, diyette bulunan kalsiyum dan daha çok kalsiyum takviyesi alanlarda riskin arttığı yönündedir.
Sodyum: Diyette sodyum artışı natriürezis ile sonuçlanır. Natriürezis ise kasiürezise sebep olur. Rekürren taş hastalğı olanlar kontrol grubuna göre daha fazla sodyum tüketmezler ancak sodyuma karşı daha hassas hale gelirler. Dolayısıyla diyette aşırı sodyum alımından kaçınılmalıdır.
Okzalat: idrardaki okzalat atılımındaki küçük bir yükselme, kalsiyum okzalat
süpersaturasyonunu idrarda kalsiyum atılımında çok artış olmuş kadar etkiler. Okzalat, karaciğerdeki metabolik ürünlerden, askorbatın değişiminden ve az bir kısmı da yiyeceklerden gelir. Normal kişilerde fazla miktarda askorbik asitin yiyecekle alınması okzalatın idrarla atılımını artırmaz. Ancak rekürren taşı olanlarda özelikle idrar okzalat seviyeleri yüksekse, fazla miktarda Vitamin C kullanımından sakınmaları tedbir olarak söylenebilir.
Fosfat: Fosfattan fakir diyet strüvit taşlarından korunmak için kullanılmıştır. Ancak bu taşlarda esas etkenin üreaz + bakterilerin yol açtığı enfeksiyonlar olduğu düşünülürse, fosfat fakir diyetin çok yarar sağlamayacağı anlaşılır.
Lif: Taş hastalığı olanların diyet alışkanlıklarında liften fakir olduğu görülmüştür. Zira, lif ve onun komponentleri barsakta kalsiyumu bağlar ve kalsiyumun emilimini azaltır. Diyete buğday , soya ya da pirinç kepeği eklenmesiyle taş rekürrensinin düştüğü bilidirilmiştir.
Özetle;
- Hidrasyon ve diyet abartılmamalıdır
- İdrar miktarı günlük 3 litrenin üzerinde tutulmalıdır.
- Et tüketimi günlük 225 gramı geçmemelidir.
- Beyaz ekmek yerine buğday ekmeği ve doğal lifli tahıl ürünleri kullanılmalıdır
- Okzalattan zengin yiecekler (yağlı tohumlar, çikolata, çay, kahve, kakao, yeşil yapraklı sebzeler, domates, patates, bamya, incir, kırmızı erik, çilek, böğürtlen, mısır, kuş üzümü) ve tuz kısıtlanmalıdır.
- Günde 3 bardaktan fazla süt tüketilmemelidir.
- Bu önerilerin kardiyovasküler kökenli hastalıkları önlemede ve genel vücut sağlığını iyileştirmede de yardımcı olduğu anlatılmalıdır.
CERRAHİ TEDAVİ AMAÇ - Tüm taşları almak
- Anatomik bozuklukları düzeltmek
- Üriner Enfeksiyonun eradikasyonu
- Yeniden Taş oluşumunu Engellemek
- Böbrek Dokusunun Korunması
Cerrahi ve ya Manuplatif tedavi seçenekleri;
- Açık cerrahi seçenekleri
- Vücut dışı şok dalgaları ile taş kırma (ESWL-SWL)
- Endoskopik taş ameliyatlar
- Laparoskopik taş ameliyatları
Taş ve taş cerrahisi tıbbın çok eski zamanlarından beri bilinen alanlarından biridir. Milattan önce dahi mesane taşları için uygulanan açık cerrahi seçenekleri veya üretaral taş çıkarma işlemleri yapılmaktaydı. Son 30 yıla kadar neredeyse bütün taşlar için açık cerrahinin çeşitli seçenekleri uygulanırken teknolojideki gelişmeler bu alışkanlıkları neredeyse tamamen değiştirmiştir. Taş cerrahisinin minimal invaziv yöne kayması, fiberoptikler, görüntüleme teknolojisi, taş kırma (ultrasonik, elektrohidrolik, lazer) cihazlarının gelişimi, flouroskopinin gelişimi ile paralel olmuştur. Özellikle 1980 lerin başında ESWL nin gelişimi, açık taş cerrahisini keskin bir bıçak gibi azaltmıştır. Ancak daha sonraları bütün taşların ESWL ile kırılamayacağı, tüş yüküne ve cinsine göre sınırlamalar getirilmesi gerektiği anlaşılmıştır. Bu farkındalıkla eş zamanlı olarak endoüroloji alanındaki gelişmeler açık taş cerrahisini tekrar popüler hale getirmekten uzak tutmuştur. Son 10 yılda üroloji alanında kullanımı artan Laparoskopik cerrahi tekniği ise taş cerrahisinde de kullanılmaya başlamış ve o da kendine sınırlı endikasyonlar dahilinde yer bulmuştur. Günümüzde açık taş cerrahisi bu teknolojik imkanlara ve becerilere sahip merkezlerde %1'in altına inmiştir. Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Ana Bilim Dalın' da da şu anda dünyada mevcut olan bütün minimal invaziv taş cerrahisi operasyonları yapılmaktadır.
Temel Prensip: Taş cerrahisinde uygun yönteme karar vermek için taşın yerine, taş boyutuna ve yüküne, hastanın genel durumuna (fiziksel yapı, yaş, komorbidite, semptomlar), taşın yapısına, radyoopak oluşuna, üriner sistemin durumuna, eldeki teknolojik imkanlara ve cerrahın becerisine bakılır.
Böbrek Taşları
Spontan: 0.5 cm den küçük taşlar spontan düşebilir
ESWL: Yaklaşık %80'i bu yöntem ile kırılabilir. (Üst kaliks taşlarında bu oran daha yüksek iken alt kaliks taşlarında daha düşüktür). 2 cm den küçük taşlarda önerilir.
Retrograt Intrarenal Cerrahi: (RIRC) Küçük kaliks taşlarında kullanılan flexibl aletlerin kullanıldığı günümüzde yeni sayılan minimal invazif bir tekniktir. Flexibl aletlerle üretradan mesaneye oradan üretere ve böbreğe gidilerek bu bölgelerdeki taşlar lazer yardımıyla kırılarak çıkarılır.
Perkütan Nefrolitotomi: Taş temizleme başarısı %90'ın üzerindedir. Özellikle taş boyutunun büyük olduğu veya taş yükünün fazla olduğu vakalarda başarıyla uygulanabilir.
Mikst Tedavi: Açık cerrahi planlanan staghorn taşı olan hastalarda, hastanın genel durumuna göre alternatif olarak düşünülebilir. PNL ve ESWL nin sırayla uygulanmasından ibarettir.
Açık Cerrahi: Günümüzde çok az uygulanır. Yapılan işleme göre adlandırılır; Piyelolitotomi, Nefrolitotomi, Piyelonefrolitotomi, Anatrofik Nefrolitotomi, Nefrektomi, Parsiyel Nefrektomi gibi.
Üreter Taşları
Sponton düşme oranları : boyutuna göre; <4mm%90, 4-6mm%50, >6mm%20
Üst ve orta üreter taşları için; 1 cm den küçük taşlar için ESWL ilk seçenek olmalıdır. Daha büyüklerde ise diğer faktörlerde düşünülerek ESWL, PNL, URS veya Laparoskopik taş çıkarılması yapılabilir.
Distal üreter taşları için; ESWL nin de başarılarından bahsedilse de genel kabul URS nin daha etkili olduğudur.
Laparoskopik Cerrahi: Büyük boyutlu taşlarda, üreterin anatomik bozukluklarında, endoskopik olarak lümenden ulaşılamayan taşlarda açık cerrahiden önce düşünülecek yöntemdir.
Açık cerrahi: üreterolitotomi olarak adlandırılır.
Mesane Taşları:
Çoğunlukla erkekleri etkiler, risk faktörleri arasında; mesane çıkım obstruksiyonu (örn BPH), nörojen mesane, kronik bakteriüri, yabancı cisimler, mesane divertikülü ve nadiren üst üriner sistem taşı olarak sayılabliir. Sıklıkla hastanın işeme problemleri yaşamasıyla doktora başvurduğu anda tesadüfen saptanır.
ESWL nin yeri oldukça sınırlıdır. Mesane içinde taş hareket edeceğinden ESWL de taşın odaklanması güçleşir. Aynı zamanda birçok hastanın zaten mesane çıkım problemi olduğu düşünülürse kırılan taşların düşürülmesinde de sorunlar yaşanacağı unutulmamalıdır.
Endoskopik Sistolitotripsi: Çeşitli taş kırma cihazları ile mesane içine endoskopik olarak girilerek yapılır.
Perkütan Sistolitotomi: üretrası dar olan veya darlık riski olanlarda, taş yükünün büyük olduğu durumlarda uygulanabilir.
Açık Sistolitotomi: Tek başına uygulama alanı pek bulamasa da açık prostatektomi endikasyonu alan hastalarda eşlik eden mesane taşlar eş seanslı olarak alınır.
GEBELİK VE TAŞ HASTALIĞI
Hamile kadınlarda taş hastalığı oranı, genel poulasyondaki benzer yaş ve cins grubundan farklı değildir. Ancak hormonal değişimler üreterdeki peristaltizmi azaltır ve uterus basısına bağlı olarak gebelerde sağda fazla olmak üzere hidronefroz gelişir. Gebelerdeki renal koliğin çoğunluğunda sebep budur. Yeterince boşalamayan üriner sistem enfeksiyona zemin hazırlar bu yüzden gebeler bu yönde yakın takip edilmelidir. Radyasyon içeren tanı yöntemlerinin kullanımının çok sınırlı olması gebelerde taş tanı ve tedavisinde zorlukları beraberinde getirir. En önemli tanı aracı USG'dir.
İzlem: Birçok gebede tespit edilen semptom veya böbrek fonksiyonlarında bozulmaya sebep olmayan taşlar takip edilir. Doğum sonrası uygun tanı yöntemleri ışığında tedavi planlanır.
Spontan düşüş: Genel olarak gebelerde renal koliğe sebep olan taşların %50 den fazlası spontan düşer.
Spontan düşmeyen, şiddetli ağrıya sebep olan, enfeksiyona veya hidronefroza yol açan taşlar için ek müdahaleler gerekir. Bunlar da minimal invazif den invazife doğru sıralanılarak yapılabilir. Double-j stent—Perkütan Nefrostomi—URS—Açık cerrahi
kaynak: Üriner Sistem Taş Hastalıkları; Cerrahi ve Medikal Tedavisi
