Akut Normovolemik Hemodilüsyon (ANH)

AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLÜSYON (ANH)

Bu maddedeki yazılar yalnızca bilgi verme amaçlıdır. Yazılanlar, doktor uyarısı ya da uzman önerisi değildir.


Günümüzde kan transfüzyonlarının çeşitli immünolojik ve enfeksiyöz riskleri (hepatit, AİDS vb) beraberinde taşıdığı bilinmektedir. Örneğin; AİDS bulaştırma oranı 1/493.000 iken hepatit B ve C'de bu oran 1/103.000 ile 1/63.000 arasında değişmektedir (1). Bu nedenle araştırmacılar banka kanı kullanılmadan hemostazın sağlanması için farklı metodlar araştırmaya yönelmiştir (2). Bu metodlar şu şekilde sıralanabilir:
1- Tolere edilebilecek hematokrit seviyesi (transfüzyon triger)
2- Minimal kan kaybının sağlanması (cerrahi teknik, kontrollü hipotansiyon, desmopressin, aprotinin vb ilaçlarla hemostazın sağlanması)
3- Otolog transfüzyon yöntemleri
4- Yapay oksijen taşıyan solüsyonların kullanımı (stroma- free Hb ve perflorokimyasal emülsiyonlar)
Transfüzyon triger
Normalde hematokritin düşmesine paralel olarak oksijen taşıma kapasitesi de azalmaktadır. Kontrollü olmayan çalışmalarda dikkatli bir takiple %10 veya daha düşük hematokrit seviyesi ile yaşamın mümkün olabileceği bildirilmiştir (3). Cerrahi hastada Hb seviyesinin 6-10 gr arasında olması transfüzyon için bir kriter sayılmaktadır(4). Ancak, kabul edilebilecek Hb seviyesinin hastaya göre değişebileceği unutulmaması gerekir. Örneğin postoperatif Hb seviyesinin 8gr/dl olmasına 21 yaşındaki genç bir hastada izin verilirken, bu değer 80 yaşındaki kalp hastasında önerilmez.
Carlson ve ark. (5), perioperatif hemoglobin seviyesi ve mortalite arasında ilişkiyi araştırmış ve elde ettiği oranlar aşağıda gösterilmiştir.
Preoperatif Hb seviyesi(gr/dl) Mortalite oranı %
<6 61.5
6.1-8 33
8.1-10 0
>10 7.1
Koroner arter hastalığı (KAH’)ı olmayan, riski az hastalar ve sağlıklı gençlerde ise 7gr/dl’e kadar izin verilebilir. Koroner arter hastalığında ise Hb’nin 10 gr olması transfüzyon için endikedir (4) Singbartl ve ark. (6) ASA (American Society Anesthesiologist Sınıflaması) I-III grubu elektif ortopedik girişim uygulanacak hastalarda değişik hematokrit seviyelerinde ST segment analiz yapmışlardır. Hematokrit % 30 iken 77 ASA I ve II grubu hastada ST segment değişiklikleri gözlenmezken, 73 ASA III grubu hastanın 11'nde ST segment değişiklikleri gelişmiştir. Hematokrit %24 iken ASA I ve II grubu 5 hastada, ASA II grubunda ilave olarak 8 hastada daha segment değişiklikleri gözlenmiştir.
Nelson ve ark (7) ise kardiyak açıdan yüksek riskli hastalarda hematokrit seviyesinin % 28'den yüksek tutulmasını önermektedirler.
Hb seviyesinin RBC transfüzyonunda klinik indikatör olduğu gösterilmiştir. Hangi hasta grubunda ne kadar hemoglobine izin verilebileceği Robertie ve ark. (8) tarafından açıklanmıştır;
6gr/dl
-Kronik anemiyi iyi kompanse eden hastalar,
-Sağlıklı ASA I- II grubu hastalar.
-Hemodilüsyon ve hipotermik CPB.
8gr/dl
-Serebrovasküler hastalığı (SVH) olmayan , çoğu postoperatif hasta,
-Inkomplet koroner revaskülarizasyon,
-Düşük kardiyak debi,
-Kontrol edilmeyen taşikardi ve ateşi olmayan hastalar.
10gr/dl
-Düşük kardiyak debi,
-SVH
-65 yaşın üzerinde olan hastalar.
Carlson ve ark. da (9) >10 gr/dl Hb gerektiren vakaları şu şekilde sıralamışlardır;
-Koroner arter hastalığı ve konjestif kalp yetmezliği
-Kr. Obsrüktif akciğer hastalığı
-Periferik vasküler hastalık
-Stroke
-Beta bloker kullanımı
-Kan kaybı beklenenler
-Yaşlılar
OTOLOG TRANSFÜZYON
Otolog transfüzyon, hastanın kendi kanının veya kan ürünlerinin toplanması ve yeniden infüze edilmesini içeren yöntemleri dizisidir (2,4,10-17).
Otolog transfüzyon 1800’lerden beri bilinmekte ise de, ancak son yıllarda yaygın şekilde kullanım alanı bulmuştur (15). Klinik uygulamada çeşitli otolog transfüzyon metodları geliştirilmiştir.
1- Pre-depozit donasyon( Otolog donasyon)
2- Preoperatif akut normovolemik hemodilüsyon
3- İntraoperatif kan toplama
4- Postoperatif kan toplama
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLÜSYON (ANH)
ANH, 1970’li yıllarda Messmer tarafından klinik uygulamaya girmiştir (18).
ANH konusuna girmeden öncelikle organizmada anemiye gelişen sekonder fizyolojik değişikliklerin incelenmesi gerekir(2,19,20). Bunlar;
-Kardiyak debide artış
-Kalp hızı , stroke volüm, kontraktilitede artış
-Azalmış periferik vasküler rezistansda azalma
-Eritrositte artmış oksijen salınımı
-Kan viskositesinde azalma olarak sayılabilir.
Hemodilüsyon hastadan preoperatif dönemde anestezi indüksiyonundan hemen önce veya sonra kan alınması, aynı anda kolloid veya kristalloid solüsyonların tek başına veya kombine verilmesini içeren bir yöntemdir ( 21-31). Bu yöntemde, hematokritteki düşme ve kan viskositesinin azalması dokulara oksijen dağılımını artırır ve doku perfüzyonunu iyileştirir. Hemodilüsyon sırasında toplanan kan labil plazma koagülasyon faktörleri, plateletler ve taze eritrositleri içerir ve major kanama durumlarında yeniden transfüze edilebilir.
Hemodilüsyonun Endikasyonları
1- Hematokrit seviyesinin >%36’ de olması (21)
2- Bir veya daha fazla kan kaybı beklenen cerrahi vakalar (16,21,24),
ANH uygulanabilecek cerrahi prosedürler
1-Kardiyovasküler(10,20,21)
-CABG (Koroner arter bypass cerrahisi)
-Kalp transplantasyonu
-ASD (Atriyal septal defekt)
-Ventriküler anevrizma onarımı
-Valv replasmanı
-Konjenital kardiyak deformitelerin onarımı vs.
-Diğerleri
2- Vasküler (10,16,20,21,29)
-Major aortik rekonsrüksiyon
-Renal revaskülarizasyon
-Abdominal aortik anevrizma
-Aortal femoral bypass
-Aortobilateral femoral bypass
-Venöz trombektomi
-Torakoabdominal aortik anevrizmektomi
- Femoropopliteal ve diğerleri
3- Ortopedik vakalar (21,25,30,32)
-Total eklem replasmanı (kalça, diz, omuz)
-Eklem revizyonları
-Spinal cerrahi
-Skolyoz cerrahisi
4- Organ transplantasyonları (21)
-Karaciğer transplantasyonu/onarım/rezeksiyon
-Dalak onarımı
-Splenektomi
5-Nörocerrahi (21)
-AVM rezeksiyonu
6-Diğerleri (21,23,31,33,34)
-Rüptüre ektopik gebelik
-Ektopik gebelik
-Sezaryen
-Ürolojik girişimler (radikal prostatektomi vb)
Hemodilüsyonun Medikal Endikasyonları
1-Akut iskemik atak ve subaraknoid kanama ; terapotik amaçla özellikle ilk 12-18 saatte uygulanırsa başarılı olduğu rapor edilmektedir. Bu etki artan serebral kan akımı ile açıklanmaktadır( 35)
2- Periferik okluziv arter hastalıkları (36)
3- Ani işitme kaybı,
4- Santral retinal arter trombozu (37)
5-Akut bilier pankreatit; Deneysel kanıtlar pankreatik doku perfüzyonunu artırdığını ve akut bilier pankreatitde histolojik olarak iyileşme saptandığını göstermektedir (38).
Kesin Kontraendikasyonları
1- Ciddi derecede anemi major kontraendikasyondur. Hb <11 gr/dl ise uygulanmaz(2,14, 20,21,32).
2- Koroner arter hastalığı koroner arter hastalığı ve ciddi hipertansiyon); kardiak cerrahide ejeksiyon fraksyon (EF) % 45’in altında olanlar ve LVEDP ( sol ventrikül diastolik sonu basınç ) veya PCWP (pulmoner kapiller oklüzyon basıncı) 20 mmHg ‘nın üzerinde olanlara ANH uygulanmaz. Ayrıca dinlenme esnasında dispne, stenokardi, EKG’de iskemik değişiklikler (ST segmentinde elevasyon veya depresyon, T negatifliği, Q kaybı, ventriküler aritmi), unstabil angina kontraendikasyon oluşturur (10,16, 20,21,24,32).
3- Düşük platelet veya düşük konsantrasyonlarda koagülasyon proteinleri içeren hastalar ve hiperfibrinolizis.
Relatif kontraendikasyonlar
1- Hipovolemi,
2- Karaciğer sirozu,
3-Bozulmuş renal fonksiyon,
4-Ciddi restriktif ve obsrüktif akciğer hastalığı; Oda havası solurken arteriyel oksijen basıncı 65 mmHg’nın altında ve arteriyel oksijen satürasyonu % 85’in altında olan hastalar(14, 20,23).
ANH’da Teknik
Hemodilüsyon için kabul edilen hematokrit değeri %28’dir. %10 aşırı hemodilüsyon, %15 ise ılımlı hemodilüsyon olarak kabul edilir. Hemodilüsyonun derecesi hastanın preoperatif koşulları, total vücut yüzey alanı, beklenen kan kaybı ve cerrahinin süresine bağlıdır.Orta dereceli bir hemodilüsyon 60 yaşın üzerinde faydalı olabilirken, aşırı hemodilüsyon sirküle eden kan volümü değişikliklerini daha iyi tolere edebilen genç hastalara uygulanabilir(1,2,20,22,23,26-28).
Anestezi öncesi veya sonrasında, hematokriti %36’nın ve hemoglobin düzeyi 12 gr/dl’nin üzerinde olan hastalardan cerrahi girişim öncesi 1500-2000 ml veya 10-15 ml/kg kan alınır. Diğer bir yöntem olarak standart formülden ne kadar kan alınacağı hesaplanabilir (2,202627,39).
Hct 1- Hct 0
Alınacak kan miktarı: ----------------- X EBV
Hct ortalama
Hct 1 : Hastanın hematokriti
Hct 0 : İstenilen hematokrit
EBV : Hastanın tahmini kan volümü (80X kg)
Aşağıda vücut yapılarına göre kan volümü değişiklikleri verilmektedir (40).
Vücut yapısı Yetişkin kadın (ml/kg)
Yetişkin erkek (ml/kg)
Kas kitlesi fazla
75
70
Orta
70
65
Zayıf
65
60
Obez
60
55
Bu konuda matematiksel metodlar da geliştirilmiştir.Teorik olarak maksimum kan korumasını saptayabilmek için hastanın başlangıç hematokritini, dilüsyon sonundaki hematokritini, tahmini kan volümünü ve cerrahi işlem sırasındaki kan kaybını bilmek gerekir. Örneğin bir hastada %40 hematokrit ile başlanır ve minumum güvenli hematokrit %25 kabul edilirse, hastadan 2500 cc kan alınması gerekir. 5 ünite hemodilüsyon kanı toplayıp, 1 ünite banka kanı elde etmenin yarar/ zarar oranı tartışmalıdır. Eğer cerrahi kan kaybı 2500 cc’nin altında olursa faydası olmaz. Ayrıca anestezist sıvı yüklemeden aldığı kanı vermek durumunda kalır (41).
ANH sırasında monitorize edilen parametreler
-Periferik oksijen satürasyonu
-Sürekli kan basıncı takibi için arteriyel kateter
-Kalp atımı ve elektrokardiyogram (EKG)
-Yeterli sıvı resüsitasyonu göstergesi için santral venöz basınç ölçümü (CVP)
-İdrar çıkışını takip için üriner kateter
-Pulmoner arter kateteri. Hastanın preoperatif koşullarına bağlı olarak gerekebilir(2).
Pıhtılaşma faktörlerini ve plateletleri korumak için önceden hesaplanan kan anestezi indüksiyonundan önce veya sonra, ancak cerrahiden önce çekilmelidir. ANH’da kan büyük bir periferik damardan veya arterden alınabilir. Arteriyel kateterden kan alınma yöntemi genelde pratik değildir. Kan alınması sırasında anestezistin kan basıncı dalgalarını izlemesi gerekmektedir. Arteriyel yoldan kan alınırken bu fonksiyon ortadan kalkar. Venöz yol kullanımında ise primer problem kanın akış hızının az olmasıdır. Nitekim bir ünite kanın alınma süresi ortalama 10-15 dakika almaktadır. Hemodilüsyon işleminde 16 G’luk intraket veya kateter tercih edilir. Minimum 18 G, maksimum 14 G intraketler de kullanılabilir.
Kardiak cerrahi hastalarında heparinizasyon öncesi sağ atriumdan veya heparinizasyon sonrası oksijenatör tüpünden alınabilir. İkinci yöntem ise özellikle koroner arter hastalığı olan ve temel sıvı kaybını kompanse edemeyen aterosklerozlu veya aortik stenozlu hastalarda tercih edilir. Böylece pompa akım hızı değişiklikleri ile oluşabilecek hemodinamik instabilite kompanse edilebilir.
ANH’da hastadan ne kadar kan alınmış ise o kadar kolloid infüze edilir.( %5 human albumin, Dekstran 60-70, HES 200- 400 gibi). Kristalloid mayi uygulanacak ise normovolemiyi sürdürebilmek için alınan kanın 3 katı verilmesi gerekir.Kristalloidler kolloidlere göre daha ucuzdur ve daha iyi diürez sağlarlar.Kolloidlerle ise daha az volüm gerekir. Hetastarch sıklıkla tercih edilen kolloiddir, genelde 20 ml/kg'ın altında verilmesi önerilir. Daha yüksek volümlerde faktör VIII aktivitesini etkileyebileceği bildirilmiştir (2,20,27,42).
Kan antikoagülan (CPDA -1) içeren torbalarda saklanır. Koagülasyonu önlemek için kan alınırken kan ile antikoagülan maddenin karışımı sağlanmalıdır. Her torbada kanı alan kişi ve hastanın adı, protokol numarası ( 1. kan ,2. kan gibi), kanın ne zaman alındığı ve ototransfüzyon kanı olduğu not edilmelidir. Torbalara alınan kan trombosit fonksiyonlarını koruması için oda sıcaklığında saklanmalıdır. Kanın verilmesi için gereken süre 6 saati aşıyorsa, kanın soğutulması gerekir. Alınan bu otolog kan intraoperatif dönemde gerektiğinde veya kanın restorasyonu için postoperatif dönemde hastaya yeniden infüze edilir.
Hemodilüsyonun alt limiti tartışmalıdır. Van Workerns (43) hemodilüsyonun limiti için 4 kritik ölçüm tayin etmiştir. Bunlar;
-Hb : 4 gr/dl
-02 ekstraksiyon oranı: 0,44
-PV02 (mikst venöz oksijen basıncı): 34 mmHg
-Sv02 (mikst venöz oksijen satürasyonu): %56 olması şeklinde sıralanmıştır.
Normovolemik şartlarda postoperatif hematokrit değeri %28-30 arasında ise iyi tolore edilir.
Hemodilüsyonun avantajları
1- Homolog kan transfüzyonunda azalma: Birçok çalışmada ANH uygulandığı zaman homolog kan kullanımının azaldığı rapor edilmiştir. Bu oran %18 –90 arasında değişmektedir (10,20,22,25,26,31,44). Arıboğan ve ark . (31) yapmış olduğu çalışmada elektif üro-intestinal cerrahide hemodilüsyon uygulamışlar, hemodilüsyon grubunda daha az oranda homolog kana ihtiyaç duymuşlardır. Bormann ve ark. (26) elektif major cerrahide ANH uygulayarak, intraoperatif kanama miktarının etkilenmediğini, ancak homolog kan kullanımının azaldığını saptamışlardır. Cutler(10) aortik cerrahide ANH uygulamaksızın 1.65 ünite, ANH uygulamasında 1.58 ünite kan transfüzyonu yapıldığını bildirmiştir. Yine spinal füzyonlarda ANH ile homolog kan kullanımının %75 oranında azaldığı belirtilmiştir (25) . Kombine otolog yöntemlerle ANH uygulandığında homolog kan ihtiyacının daha da azaltılabileceği bildirilmiştir(45). Ancak fazla kan kaybının beklenmediği vakalarda faydasız olduğunu savunanlarda bulunmaktadır (41).
2- Eritrositler, pıhtılaşma faktörleri ve trombositler olarak hastaya geri dönmektedir. Ayrıca kişinin sirkülatuar sistemindeki eritrositler dilüe edildiği için operasyonda esnasında daha az kan elemanı kaybı olacaktır(16,21-24,34)
3- Doku perfüzyonunu ve dokuya oksijen sunumunu artırır. Bu özellikle periferik vasküler hastalık ve serebrovasküler hastalarda önemlidir (16,21,24).
4- 2-3 DPG düzeyi ANH süresince normal sınırlarda kalmaktadır(20-22).
5- Maliyeti düşüktür (22).
6- Depolanmış kanda biyokimyasal değişiklikler gözlenmez (20,22,24).
7- Transfüzyona bağlı hastalıkların geçişi yoktur, hemolitik, allerjik reaksiyonlar gözlenmez ve immunomodülatör etkisi yoktur(16,20,22,24, ).
8- Malignensi veya enfeksiyon varlığında cell saver kontraendikedir, fakat ANH kontraendikasyon oluşturmaz ( 24).
9- Uygulaması kolaydır (22,23).
Hemodilüsyonun dezavantajları
1-Ek monitorizasyon, ekipman ve personel gerektir (2,21,22)
2-Operasyon odasında fazla zaman harcamaya neden olur. Ortalama hemodilüsyon süresi 2-4 ünite kan alındığı düşünülürse 60.6 dakikadır. 500 ml kan yaklaşık 11.9-17.8 dakikada çekilir (14,23).
ANH'ın diğer kan koruma metodları ile kıyaslanması (4)
Hemodilüsyon ve sistemik hemodinami
Kardiyovasküler adaptasyon hemodilüsyonda iyi tanımlanmıştır. Kardiyak debideki artış iki mekanizma ile açıklanır;
a-Kan viskositesinin azalması: ANH’da venöz dönüş kan viskositesinin ve hematokritin azalmasıyla artar, vasküler rezistans azalır. Hematokritin düşmesiyle birlikte azalan transport kapasitesi kardiak debideki (CO) artışla kompanse edilmeye çalışılır. CO’da miyokardial kontraktilitede herhangi bir değişiklik olmaksızın artış gözlenir(19,46) .
CO’daki artış birçok klinik çalışmada gösterilmiştir ve elde edilen sonuçlar farklılıklar göstermektedir. CO artışı normovolemik hemodilüsyonun derecesi ile ilişkilidir. Hemodilüsyonda vasküler rezistansın azalması ve kalbe olan venöz dönüşün artması ile dolum basıncının artacağı beklenebilir, ancak hipovolemi varlığında dolum basıncında değişiklik olmayacağı kesindir.
Anestezi altındaki köpeklerde, CO artışı stroke volüm (SV) artışına, buna karşılık şuuru açık köpeklerde HR (kalp atım hızı) artışına bağlanmıştır(47,48). Anestezi altındaki insanlarda yapılan çalışmalarda ANH sırasında (Hct % 40-20) CO artışının % 25- 35 olduğu bildirilmiştir, anestetize veya uyanık durumda SV artışına bağlıdır, HR değişmeden kalabilmektedir (19,29,30). CO artışı kişiye, uyanıklık durumuna, anesteziye ve uygulanan solüsyona göre değişir. CO artışı non-oksijen taşıyan solüsyonların tipi ile az etkilenir ( dekstran, hidroksietilstarch, insan albumin, kristalloidler gibi). Bu solüsyonlarla ANH’a cevap CO artışı ve organ kan akımının artmasıdır (19).
Stroke volüm artışı anestezi altındaki köpeklerde çeşitli mekanizmalarla açıklanmıştır;
a-Kan viskositesinin azalması sonucu, kalbe olan venöz dönüşün ve dolum basıncının artması,
b- Viskositenin azalması ve vazodilatasyon ile sol ventrikül boşalmasının kolaylaşması,
c- Kardiyak sempatik sinirlerin aktivasyonu ile miyokardial kontraktilitenin artması.
CO artışında arteriyel oksijen içeriğinin azalmasından daha çok viskositenin azalması rol oynamaktadır. Yine hemodilüsyon sırasında hiperbarik oksijen ile ventile edilen köpeklerdeki CO artışının, normal ventile edilenlerle aynı olduğu gösterilmiştir (49).
b-Sempatik stimülasyonun artması: Kan viskositesinin azalmasına ilave olarak CO artışında ikinci bir mekanizmadır. Glick ve ark. (48) denerve köpeklerde CO artışının önlendiğini göstermişlerdir. Ayrıca plazma norepinefrin seviyesi CO artışı ile parelellik göstermektedir.
Hemodilüsyon ve oksijenizasyon
Hemoglobinin primer fonksiyonu vücut dokularına oksijen dağılımıdır. DO2 (Dokulara oksijen sunumu) kardiak output ve arteriyel oksijen içeriğine (CaO2) bağlıdır.
DO2: CO X CaO2
CaO2: 1.35 X Hb X % O2 sat. + 0.003 X PaO2
CaO2 yaklaşık olarak 200 ml/L ‘dir.
ANH, CaO2’nin azalması ile sonuçlanır. Arteriyel oksijen içeriği düşmesine rağmen, sistemik oksijen transportu çeşitli kompansatuar mekanizmalarla sürdürülür (2, 30, 46,47). Bu mekanizmalar;
- Reolojik değişiklikler,
-Hemodiamik değişiklikler,
- Artan oksijen ekstraksiyonu ve oksihemoglobin disosiasyon eğrisinin sağa şiftidir.
Kardiak output artışına bağlı olarak, hemodilüsyon sırasında oksijen sunumu değişmeden kalabilir veya artmış olabilir. CO’daki artış kompansatuar olarak yeterli değilse, hematokritin azalması oksijen sunumunun düşmesine neden olabilir. Arteriyel oksijen içeriğinin azalması ekstraksiyon oranının (ER) artışına da neden olur. Hemodilüsyon sırasında ER yalnızca oksijen sunumuna bağlı değildir, ayrıca oksijen tüketimi de etkilemektedir. Derin anestezi altında VO2 azalır ve düşük hematokrit seviyeleri daha iyi tolore edilir. Bundan dolayı klinik pratikte hemodilüsyonun cerrahi ve anestezi sırasında postoperatif dönemle kıyaslandığında daha iyi tolore edilebileceği söylenebilir.
Hemodilüsyon ve koroner fizyoloji
Hemodilüsyon sırasında miyokardial ve koroner kan akımının artmasıyla, normal koroner sürkülasyon sürdürülür. Koroner kan akımının artması koroner vazodilatasyon ve viskositenin azalmasıyla açıklanır. Babonlarda % 4, domuzlarda %9 hematokrit seviyelerinde miyokardial kan akımının artmasıyla normal koroner sirkülasyonun idame ettirildiği ve miyokardial oksijen ekstraksiyon oranının değişmediği saptanmıştır (19) .
Koroner arter hastalığı olan kişilerde regional miyokardial iskeminin olması dolayısıyla hemodilüsyon uygulaması oldukça dikkat gerektirir. Abdominal aortik cerrahide uygulanan ANH’ın aortik kross klempe sekonder hemodinamik yanıtları hafiflettiği gözlenmiştir (29). Bu nedenle global ve regional olarak miyokard fonksiyonunu geliştirmek için koroner arter hastalarında orta dereceli hemodilüsyon faydalı olabilir.
Koroner arter stenozunda progressif hemodilüsyonda CO’daki artış sınırlı olabilir. Ayrıca kullanılan anestezi tekniği CO’daki cevabı etkileyebilir, bununla birlikte bu etki minimaldir.
Orta dereceli hemodilüsyon tek damar koroner hastalarında uygulanarak, homolog kan ve kan ürünlerinin kullanımı minimale indirilebilir ve beraberinde iyi bir sol ventrikül fonksiyonu elde edilebilir (19). Hemodilüsyon sırasında gelişebilecek miyokardial iskemi minimal kan transfüzyonu ile engellenebilir. Çok damarlı koroner arter hastalarında hemodilüsyon ile ilgili çalışmalar daha azdır. Kişide bulunan konjestif kalp yetmezliği, kalp dışında diğer organ sistemlerinin hastalığı hemodilüsyona olan toleransı etkilemektedir.
Hemodilüsyon ve bölgesel hemodinami
Oksijen içeriği azalmasına rağmen, değişik organlarda metabolik ihtiyaç farklı olduğundan bölgesel kan akımında çeşitli farklılıklar gözlenir(19).
SONUÇ
ANH, hemoglobin seviyesi 12 gr/dl’nin üzerinde olan ve operasyon sırasında fazla kan kaybının beklendiği hasta grubunda (> kan volümünün %20 ) homolog kan kullanımını azaltmada etkin bir yöntem olarak sayılabilir. Hemodilüsyonla kan viskositesi azalır , normovolemi sağlandığı için kardiyak debi, doku perfüzyonu ve oksijen sunumu artar. Ancak ANH’ın etkin ve güvenli olabilmesi için hasta seçiminde titizlik gösterilmesi, diğer otolog transfüzyon yöntemleri ve kan koruma metodlarının da gözönüne alınması gerekir.
Kaynaklar
1- Schreiber GB, Busch MP, Kleinman SH,et al: The risk of transfusion -transmitted viral infections. N Eng J Med 1996:334;1685-90.
2- Tremper KK: Tecniques and solutions to avoid homologous blood transfusions. ASA Volume 22. Chapter 19 251-62.
3- Lichensitein A, Echhart WF, Swanson KJ,et al: Unplanned intraoperative and postoperative hemodilution. Oxygen transport and consumption during severe anemia. Anesth 1988. 69: 119-122.
4- Miller RD.Tecniques blood salvage. IARS Review Course Lectures.Anest Analg suppl.1995:16-18.
5- Carlson JLl, Poses RM, Spence RK,et al. Severity of anemia and operative mortality and morbidity. Lancet 1988. 1(8588); 727-9
6- Singbartl G,Becker M, Frankenberger C,et al: Intraoperative on-line ST segment analysis with extreme normovolemic hemodilution . Anesth Analg 1992. 74: S295.
7- Nelson AH, Fleicher LA, Rosenbahum SH: Relationship of postoperative anemia and cardiac morbidity in high risk vascular patients in the intensive care unit. Crit Care Med 1993. 21: 860-866.
8- Robertie PG, Gravlee GP: Safe limits of isovolemic hemodilution and recommendations for erythrocyte transfusion. Int anesthesiol Clin 1990.28: 197-204.
9- Carlson JL: Morbidity risk assesment in the surgically anemic patient ** J Surg 1995.170 no:6 Suppl 32S- 36S.
10- Cutler BS: Avoidance of homologous transfusion in aortic operations: The role of the autotransfusion,hemodilution, and surgical tecnique. Surgery 1984: 95;717.
11- Williamson KR, Taswell HF. Indications for Intraoperative Blood Salvage. J of Clinical Apheresis1990; 5: 100.
12- Ammus SS, lenes BA. Alternatives to Homologous Blood Transfusion. Plasma Ther Trans Technol 1988;9: 231
13- Silberstein LE, Kruskall MS, Stehling LC,et al. Strategies for the Review of Transfusion Practices. JAMA. 1989.262;1993.
14- Mielke LL, et al. Preoperative Acute Normovolemic Hemodilution in Hydroxyethylstarch: An Alternative to Acute Normovolemic Hemodilution. Anesth and Analg.1997;84: 26-30
15- Popovsky MA, Devine Pa, Taswell HF: Intraoperative Autologous Transfusion. Mayo Clin Proc 1985: 60; 125.
16- Carlson, Katherine B,et al: Surgery without Transfusion The Anesthesiologist’s Viewpoint, Limiting Homologous Exposure : Altenative Strategies .1987. 87: 106.
17- Goodnough LT. Controversies in autologous bood procurement . Br J Anesthesia 1998;81 (Suppl. 1): 67-72.
18- Messmer K: Hemodilution. Surg Clin North ** 1975. 55: 659-678.
19- Spahn DR, Leone BJ, Reves JG,et al: Cardiovascular and coronary physiology of acute isovolemic hemodilution: a review of nonoxygen and oxygen-cacrying solutions. Anest Analg 1994; 78: 1000.
20- Martin E,Hansen E ,Peter K: Acute Limited normovolemic Hemodilution:A method for avoiding homologous transfusion. World J Surgery. 1987;11:53.
21- Stehling L, Zauder HL. Acute Normovolemic Hemodilution :a review. Transfusion 1991;31:854-868.
22- Goodnough LT, et al. Acute Normovolemic Hemodilution Should replace the postoperative donation of Autologous Blood as a Method of Autologous- Blood Procurement.Transfusion 1998:38: 473-76.
23- Monk TG,et al. Acute Normovolemic Hemodilution is a cost-effective alternative to preoperative autologous Blood donation by patients undergoing radical retropubic prostatectomy. Transfusion 1995;35:559-65.
24- Stehling L, Zauder HL. Controversies in Transfusion Medicine Perioperative hemodilution. Pro Transfusion 1994;34;265-68.
25- Hakerbern M, Dangel P: Normovolaemic, haemodilution and intraoperative autotransfusion in children: Experience with 30 cases of spinal fusion.Eur J Spediatr Surg 1991. 1:30-35.
26- Bormann BV, Weidler B, Boldt J: Acute normovolemic hemodilution in major surgery. Chirurg 1986;57:457.
27- Faust RJ, Bukowski E, Furman EB: American Society of Anesthesiologists Committe on Transfusion Medicine: Questions and Answers About Transfusion Practices. Second Edition. 1992.
28- British Commitee for Standards in Haematology Blood Transfusion Task Force; Napier JAF, Bruce M, Chapman J,et al. Guidelines for autologous transfusion. II. Perioperative haemodilution and cell salvage. Br J Anesthesia 1997;78: 768-71.
29-Catoire P, saada M, Liu N,et al. Effect of preoperative normovolemic hemodilution on left ventricular segmental wall motion during abdominal aortic surgery. Anest Analg1992; 75: 654-9.
30-Akman H, Kocaoğlu Y, Arıboğan A, Oral U. Spinal füzyon olgularında akut normovolemik hemodilüsyon .Türk Anest ve Rean. Cem Mec. 1996.24: 250-56.
31-Arıboğan A, Kocaoğlu Y, Balcıoğlu O, Koçak Z, Oral U.. Üro-intestinal cerrahide akut normovolemik hemodilüsyon Türk Anest ve Rean. Cem Mec. 1996.24: 364-68.
32- Schmied H et al: The Effect of Red-Cell Scavencing, hemodilution,and Active Warming on Allogenic Blood Requirements in Patients Undergoing Hip or Knee Arthroplasty. Anesth Analg 1998; 86: 387-91.
33-Goodnough LT, et al: Acute Preoperative Hemodilution in Patients Undergoing Radical Prostatectomy: A Case Study Analysis on Efficacy . Anesth Analg 1994;78: 932-37.
34- Grange CS,et al: The Use of Acute Normovolemic Hemodilution in Parturients Undergoing Cesarean Section ** J of Obstet and Gynecol.1998;178: 156-60.
35-Strand E. Evaluation of long-term outcome ans safety hemodilution therapy in acute ischemic stroke. Stroke. 1992;23:657-62.
36-Ernst E, Matrai A, Kollar L. Placebo-controlled, double -blind study of haemodilution in peripheral arterial disease. Lancet 1987;1: 1449-51.
37-Wiederholt M. Hemodilution in retinal hypoperfusion. Bibl Haematol 1981;1981: 185-91.
38-Klar E, Mall G, Messmer K. Improvoment of impaired pancreatic microcirculation by isovolemic hemodilution protects pancretic morphology in acute bilary pancreatits. Surg Gynecol Obstet 1993; 176:144-50.
39-Gross JB: Estimating allowable blood loss. Corrected for dilution. Anesthesiology 1983;58:277-80.
40-Moore P et al: The Body Cell mass and Its Supporting Environment . Philadelphia, WB .Saunders Company,1963.
41- Tremper KK. Transfusion controversies and management alternatives (113). Annuel Refresher Course Lectures. 1997.
42- Stump DC, Straus RE, Henriksen RA ,et al: Effect of hydroxyethylstrach on blood coagulation particularly factor VIII. Transfusion 1985;25: 349-54.
43- Van Woerkens EC, Trauborst A, van Lanschot JJ. Profound hemodilution: what is the critical level of hemodilution at which oxygen delivery-dependent oxygen consumption starts in an anestehetized human? Anest Analg 1992;75. 818-21.
44- Kahraman S, Altunkaya H, Celebioglu B,et al. The effect of acute normovolemic hemodilution on homologous blood requirements and total estimated red blood cell volume lost. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41:614-7.
45-Lisander B, Jonsson R, Nordwall A. Combination of blood saving methods decreases homologous blood requirements in scolisosis surgery. Anaesth Intensive Care 1996; 24: 555-8.
46-Lacks H, Pilon RN, Klovekorn WP, et al . Acute hemodilution : Its effect on hemodynamic and oxygen transport in Anesthetized man. Ann Surgery 1974;180: 103.
47-Cain SM. Oxygen delivery and uptake in dogs during anemic and hypoxic hypoxia. J appl Physiol 1977;42: 228-34.
48-Glick G, Plauth WH, Braunwald E. Role of the autonomic nervous system in the circulatory response to acutely induced anemia in unanesthetized dogs. J Clin Invest 1964.; 43: 2112-24.
49-Dedichen H, Race D, Schenk WG. Hemodilution and concomitant hyperbaric oxygenation. J Thorac Cardiovasc Surg 1967; 53: 341-8.

Perioperatif hemodilüsyon ve Cell Saver (BJA)
Otolog transfüzyon yöntemlerinin tümünde amaç allojenik kan transfüzyonundan kaçınmaktır. Hastanın kanını elde etmek güç olabilir. Örnegin hasta az bulunan bir kan grubuna sahiptir veya multiple red cell antikoru vardır, fakat sıklıkla transfüzyona bağlı enfeksiyöz veya immunolojik risklerden kaçınmak için uygulanır.
Her hastanın kişisel özellikleri gözönüne alınarak hangi otolog transfüzyon formundan yararlanabileceği tartışılmalıdır.
Akut normovolemik hemodilüsyon operasyon öncesi anestezi indüksiyonundan önce veya hemen sonra hastadan kan alınması, aynı anda kristalloid veya kolloid solüsyonlarla (tek başına veya kombine) sirküle eden volümün sürdürülmesi esasına dayanır. Hemodilüsyonun riskleri hedef hematokrit tayin edilerek minimalize edilebilir. Aşırı hemodilüsyon (hedef hematokrit <%20) allojenik kan transfüzyonunu azaltmada daha etkili olabilir, ancak riskleri daha yüksektir. Bu prosedür uzman anestezist eşliğinde uygun monitorizasyon teknikleri kullanılarak sağlıklı hastalarda uygulanmalıdır.
Preoperatif aferezis ile otolog plateletler, plazma proteinleri ve eritrositlerin elde edilmesi gösterilmelidir, bu tekniklerin rutin kullanımda yer alması henüz yeterince açık değildir. ANH diğer otolog tekniklerden faydalı olabilir. Örneğin eritrosit kaybı hematoksitin azalmasına sekonder operasyon sırasında düşük olur, kan viskositesinin azalmasına sekonder olarak doku ,oksijen sunumu artar. Koagülasyon faktörlerinin normal konsantrasyonda bulunması ve fonksiyone trombositlerin bulunması bu prosedürün teorik faydalarını oluşturur. Klinik faydası ile ilgili kanıt yoktur.ANH kararı vermek anestezist ile cerrah arasındaki ilişkiye bağlıdır.
Hasta seçimi
Kan volümünün %20 den daha fazlasının kaybı düşünülüyorsa ANH uygulanabilir. ANH preoperatif hb seviyesi 11gr/dl altında ise düşünülmemelidir. Ateromatöz hastalıklar, özellikle sessiz iskemi, artan yaş riskleri de beraberinde taşır. Özellikle 45 yaşın üzerinde altta yatabilecek iskemik kalp hastalığı nedeniyle dikkatli değerlendirilmelidir.
Prosedür
ANH’n faydalığı normovoleminin sürdürülmesine bağlıdır. Tüm hastalarda kan çekilirken mutlaka volüm replasmanı uygulanmalıdır.Kan standart antikoagülan bulunan torbalarda saklanmalıdır.
V= EBV X (Ho-Hf/ Hav)
V=Çekilecek volüm
EBV= Tahmini kan volümü
Ho= Başlangıç hematokriti
Hf= İstenilen hematokrit
Hav= Ortalama hematokrit
Tüm alınan kanın torbalarına alınan hastanın adı soyadı, doğum tarihi, kanın alındığı tarih ve alınma zamanı, alınan ünite sayısı, çekilen kan miktarı mutlaka yazılmalıdır.Torbanın üzerine yalnızca otolog transfüzyon için kullanılır notu yazılmalıdır. Tüm kanlar oda ısısında saklanmalıdır. Allojenik kan kullanılıyorsa mutlaka miktarı, sonuçları ve yan etkiler not edilmelidir.
Cell Saver
Cell saver bir açık yara varlığında uygulanır. Bu tenik açık kalp cerrahisi, vasküler cerrahi, total kalça protezi, spinal cerrahi, karaciğer transplantasyonu, rüptüre ektopik gebelik ve bazı nörocerrahi girişimlerinde uygulanır. Bazı Yahova şahitleri sürekli kapalı sistem aleti ile otolog transfüzyonu kabul edebilirler. Operasyon sahasında bakteriyel kontaminasyon varsa cell saver kullanılmaz. Malignant hastalıklar bir kontraendikasyon kabul edilebilir, ancak son zamanlarda malignensinin yayılmasının minimal olduğu bildirilmektedir. Yağ veya amiyotik sıvı içeren kanlar toplanmaz, çünkü dIC veya emboli riski vardır. Kollagen,sellüloz, jelatin ve trombin, topikal antibiyotikler ve operasyon sahasını yıkayıcı ajanlar aspire edilmemelidir.Tüm toplanan kan ve verilen mikter not edilmeli, allojenik kan kullanıldığında miktarı ve yan etkiler not edilmelidir.