Fetal Anomaliler

Sinir sistemi anomalileri

Merkezi sinir sistemi embriyolojik gelişimde vücudun diğer bölgelerine göre daha erken ve çok daha hızlı gelişir.Bu gelişim sırasında ortaya çıkan anomalilerin bazıları hayatla bağdaşmazken bir kısmının doğum sonrası tedavisi mümkün olabilir. Pek çoğu oldukça ağır problemler olan bu anomalileri kısaca özetleyelim

Hidrosefali: Normalde beyin dokusunda içinde beyin omurilik sıvısı adı verilen bir sıvı bulunan ‘ventrikül’ adını verdiğimiz boşluklar yeralır.Kısaca BOS olarak adlandırılan beyin omurilik sıvısı beyinde koroid plexus adı verilen yapı tarafından oluşturulur ve omuriliği de içine alan bir sistem içinde kendine ait bir döngüsü vardır.İnce kanallar aracılığıyla ventriküller ve omurilik çevresinde kendi döngüsünü tamamlar.
Hdrosefali bu boşluklardaki beyin-omurilik sıvısının (BOS) artması durumudur.Görülme sıklığı binde 0,3-0,5 arasında kabul edilir. Hidrosefali çeşitli nedenlerle ortaya çıkabilir ve vakaların yarısına yakın kısmında sinir sistemine ve diğer sistemlere başka anomaliler de bulunur. Ultrasonografide lateral ventriküllerin genişlemesiyle tespit edilir.


Hidrosefali ile birlikte seyreden problemler:

** Holoprosensefali : Beyin gelişiminin erken safhasında ortaya çıkan çok ağır bir anomalidir.14. gebelik haftasından önce dahi tespit edilmesi mümkünüdür. Beyinde ve genelde gözlerde de çok ağır gelişim bozukluğr vardır. Hayatla bağdaşması ve tedavisi mümkün olmayan bu anomalinin erken teşhis edilmesi önemlidir.Aileye gebeliğin sonlandırılması önerilir.


** Akuaduktal Kanal Darlığı (Aquaductal Stenoz) :Beyinomurilik sıvısının yukarıda anlatılan dolaşımının engellenmesi nedeniyle ortaya çıkar.hidrosefalilerin büyük bölümünü oluşturur. Enfeksiyona ,gebetik nedenlere ya da tümöral oluşumlara bağlı olabilir .Gebeliğin daha ileri dönemlerinde de ortaya çıkabilir. Bu problemle doğan bebekler doğum sonrası BOS dolaşımını düzenleyen Shunt operasyonundan genelde fayda görürler ve belli sınırı aşmayan hidrosefalilerde tamamen normal bir hayat sürebilirler.Ancak prognozu önceden belirleyebilmek genelde mümkün değildir.


** Dandy Walker Sendromu : Beyinciğin gelişimini etkileyen ve genelde prognozu kötü olan bir anomalidir.Beyinciğin vermis adı verilen bölümü izlenemez ve 4 ventrikülde belirgin genişleme izlenir.18. haftadan önce tanı konması genelde mümkün değildir.Bazı vakalar doğumda da bulgu vermeyebilir ancak vakaların %75 inde 3 yaşa gelene kadar ağır hidrosefali oluşur.Bu bebeklerin normal bir yaşam sürmesi mümkün olmadığından Dandy Walker malformasyonu saptandığında gebeliğin sonlandırılması en uygun seçenektir.


** Arnold Chiari Malformasyonu: Beyinciğin kafatasının altkısmındaki ‘foramen magnum’ adı verilen boşluğa doğru yer değiştirmesisonucu ortaya çıkar.Ağır bir anomalidir.Genelde omuriliği ilgilendiren ek anomaliler de vardır.Saptandığında gebeliğin sonlandırılması önerilmelidir.


** Corpus Callosum Agenesisi: Corpus callosum beyinin iki yarısını birleştiren bir yapıdır.Koordinasyon ve sinirsel uyarıların her iki beyin yarısına iletilmesini sağlar.Oluşumu kısmen daha geç evrede gerçekleştiğinden erken gebelikte saptanması mümkün değildir.Genelde tek başına ortaya çıkan bir anomali olmasına karşın bazen bir sendromun parçası da olabilir. Tam olmayan şekillerinin teşhis edilmesi zor olabilir.

Nöral Tüp Defektleri Nöral tüp defektleri beyin omurilik ve omurgayı içeren yapısal anomalilerdir. Gebeliğin çok erken döneminde bir tabaka halinde bulunan nöral doku kendi içine
katlanarak bir borucuğa dönüşür.Nöral tüp terimi buradan kaynaklanır. Nöral tüp defektleri farklı bölgelerde farklı ağırlıktaki anomalileri içerir.


** Anensefali : Hayatla bağdaşmayan ağır bir anomalidir.Beyinin büyük kısmı ve kafatası gelişmemiştir.Bebekler doğumdan birkaç saat sonra ölmeye mahkumdur.Bu nedenle problemin erken tanısı önemlidir.Ultrasonografi ile ilk trimesterde saptanması mümkündür.


** Ansefalosel : Kafatası kemiklerinde normalde bulunmaması gereken açıklıklardan nöral dokunun dışarı fıtıklaşması durumudur. Genelde diğer başka anomalilerle birliktedir.Tablonun prognozunu olaydan etkilenen beyin dokusunun büyüklüğübelirler.Ufak ve izole formları cerrahi tedaviye aday olabirir ancak bunlar oran olarak ufak bir bölümü oluşturur.


** Spina Bifida: Embriyolojik gelişim sırasında nöral dokunun korumasını sağlayan omurga ve ek dokuların gelişmesindeki sorun nedeniyle omurilik ve çevresindeki zarların kısmen omurga içindeki normal yerinden dışarıda yerleşmesi durumudur.Doğumsal kusurun derecesine göre farklı şekillerde ortaya çıkabilir. Okkült form: Omurgadaki defekt çok küçüktür.Defektin üzerindeki cildin koruyucu etkisi nedeniyle enfeksiyon riski yoktur ve genelde bebeklerde herhangi bir probleme neden olmaz




Meningosel: Omurgadaki defektten dışarı çıkan kistik bir yapı söz konusudur .Üzerinde ince bir deri bulunabilir.Kistik yapının içinde omuriliğe ait doku bulunmaması nedeniyle cerahi düzeltme başarılı olabilir.Ancak bebeklerin önemli bir kısmında çeşitli derecelerde sekel bulunur.





Meningomyelosel: Defektten dışarıya çıkan bölümde omuriliğe ait doku da vardır. En ağır şekil budur.Omurga boyunca herhangibir bölgede ancak en sık kuyruk sokumu kısmında görülür.Cerrahi olarak düzeltilse bile genelde ağır sekel kalır.

Koroid Plexus Kistleri Erken gebeliklerin %15 inde görülebilen bir durumdur. Koroid plexus beyin omurilik sıvısını sentezleyen yapıdır ve erken gebelikte kafatası boşluğunda önemli bir yer kaplar.Gebelik haftası ilerledikçe küçülerek lateral ventrikül içindeki yerini alır. Bu aşamada tek ya da çift taraflı oarak kistler ultrasonografide görülebilir .Trizomi 18 ile (18.Kromozomun 3 tane olmasından kaynaklanan ağrı bir sendrom) zayıf bir birlikteliği olsa da bu sendromun çok farklı ultrasonografik bulguları da bulunduğundan tek başına koroid plexus kistleri korkulacak bir durum değildir.Hemen tamamı ilerleyen gebelik haftalarında kaybolur ve ileriye yönelik bir sorun oluşturmaz. Amniosentez veya diğer genetik tanı yöntemleri için bir neden değildir.

Yüz gelişimi anomalileri
Yüz ve boyunun çok nadir görülen ,ağır ve genelde sendromların parçası olan (sendrom= görünüşte birbiriyle ilgili görünmeyen n bulguların oluşturduğu klinik tablo ,down sendromunda yüzün görünümü,kalp problemleri,zeka geriliği ,kısa boy,açıkrenk ten gibi bulguların bir arada bulunması gibi) anomalileri vardır.Burada bunları teker teker ele almanın yararlı olduğunu düşünmediğimizden içlerinden en sık görülenleri ele alacağız.

Yarık Damak Dudak En sık görülen ikinci doğumsal anomalidir.Yaklaşık 700-800 doğumda bir görülür . Genelde dudak ve damak yarığı birlikte görülse de tek başına dudak ya da tek başına damak yarığı da görülebilir. Multifaktoryel ( tek bir nedene bağlanamayan ,hem genetik hem çevresel faktörlerin ya da her ikisinin birden etkisiyle ortaya çıkabilen ) bir anomali olduğu kabul edilir. Ultrasonografide tek başına olan yarık damağın saptanması mümkün değildir.Yarık dudak anomalisi saptandığında aileye konuyla ilgili bilgi verilir.Yenidoğan bakımından sorumlu çocuk hastalıkları uzmanı bilgilendirilir. İlk aşamada beslenme sorununu çözmek için ( emmeleri mümkün olmadığından ) protez damaklar ya da başka uygun araçlar kullanılarak bebeğin beslenmesi düzenlenir.Ardından bir ya da daha fazla operasyonla bu bebekler hemen tamamen normal bir görünüşe ve normal fonksiyona kavuşurlar.

Kistik Higroma Lenf sistemindeki bir bozukluğa bağlı olarak boyun bölgesinde ciltaltında tek ya da çoklu kistik yapılar ortaya çıkar.Başta Turner Sendromu olmak üzere (45X0) farklı kromozom bozukluklarıyla birlikte seyreder.Tedavisi mümkün olan bir problem değildir. Gebeliğin terminasyonu ve genetik tanı önerilir.

Fetal Guatr Fetusta tiroid bezinin büyümesi nadir bir durumdur.Ultrasonografide bebeğin boyun bölgesindeki kalılaşmayla dikkati çeker. Guatr tiroid bezinin büyümesi anlamına gelir.Bu durum tiroid hormonlarının vücuttaki etkinliğiyle ilgili değildir.Guatr da tiroid hormonları hem normalden fazla ,hem normal,hem de normalden az aktif olabilir. Guatr ın ne tipte olduğunun saptanması ve doğum öncesi ve sonrası tedavilerin buna göre düzenlenmesi gerekir.Hemen tamamı tedaviye iyi yanıt verir.

Göğüs boşluğuna ait anomaliler

Nadir görülen akciğer anomalileri ve tanısı kısmen daha zor olan kalp anomalileri önemlidir ..

Fetal hayatta akciğerler fonkdiyon dışıdır.Doğumda ilk nefesle birlikte açılarak görevlerine başlarlar. Ultrasonografide göğüs boşluğu altta keskin sınırla ayrılabilen diaframla sınırlı fıçıya benzer şekilde görülür ve kalp büyük bir yer tutar. Bu görüntünün dışında göğüs boşluğunun aşırı uıfak göründüğü çok nadir anomaliler vardır.Akciğer gelişiminde ciddi sorunların bulunduğu bu anomaliler genelde başka problemlerle birliktedir ve çok nadir görülür .Bunlar arasında Ağır Pulmoner Displazi (Genelde böbreklerin yokluğuyla da birliktedir ve hayatla bağdaşmaz) ve Osteogenesis İmperfekta nın bazı formaları sayılabilir.En sık görülen diğer anomaliler:

Diafragma Hernisi Karın ve göğüs boşluklarını birbirinden ayıran diaframdaki bir defekt nedeniyle karın boşluğundaki organların kısmen göğüs boşluğuna fıtıklaşması durumudur.Defektin ağırlığı göğüs boşluğuna geçen karın organlarının büyüklüğü belirler. Akciğerlere yapılan mekanik bası sonucu akciğerlerin gelişimine engel olabilir. Doğum sonrası yapılan ameliyatın başarı oranları giderek artmaktadır.

Diafragma hernisinin diğer pek çok doğumsal anomaliyle birlikte olma olasılığı vardır.Sinir sisteminin hemen tüm anomalileri,iskelet sistemine ait problemler genital sistemin ve böbrek mesane anomalilerininhemen hepsiyle birlikte orta çıkabilir.

Herninin saptandığı dönem ve derecesi önemlidir.Çok büyük hernilerde akciğerlerin gelişiminde ciddi sorunlar ortaya çıkacağından ameliyat sonrası dahi yaşama şansı düşüktür.Daha hafif vakalarda ameliyat sonrası sekelsiz yaşam mümkün olabilir. Diafragma hernisinde doğmamış bebeğe ameliyat yapma denemeleri de devam etmektedir (intrauterin cerrahi)

Konjenital Kistik Adenoid Malformasyon Akciğerlerde normal anotomide bulunmayan kistlerin varlığıyla ortaya çıkan bir hastalıktır. Çoğu kez tanı doğum sonrası koyulur ve cerrahi olarak tedavi edilebilir.Ağır formlarında göğüs boşluğunda kalbe veya ana toplar damarlara olan bası sonucu kalp yetmezliği ve fetal hidrops (tüm vücutta yaygın şişmeyle giden ağır bir tablo) sonucu bebek ölümü gerçekleşebilir.

Eğer ultrasonografide kistik adenoid malformasyon saptanırsa gelişim seri ultrasonografilerle takip edilir,fetal hidropsun ilk bulguları ortaya çıktığında doğumun gerçekleştirilmeli ve cerrahi tedavi uygulanmalıdır.

Doğumsal Kalp Anomalileri Yenidoğanda en sık görülen doğumsal anomaliler kalbe aittir.Her 1000 doğumda 6-7 bebek bu problemle doğar.Fetal kalp değerlendirmesi en zor organlardan biridir .Kalbin karmaşık yapısı hareketli bir organ olması ve bebeğin de anne karnında hareket etmesi kalbin incelenmesini zorlaştıran faktörlerdir .buınun dışında henüz doğmamış bir bebeğin kalbinde mutlaka olması gereken iki özellik doğumdan sonra ortadan kaybolur. Bunuın gerçekleşmemesi de doğumsal bir problem olarak karşımıza çıkar.


Anne karnında akciğerlerin çalışmaması nedeniyle kabaca küçük dolaşım olarak bildiğimiz,kirli kanın sağ kalpten akciğere gelmesi,orada oksijenlenip sol kalbe dönmesi ve buradan da tüm vücuda dağıtılması durumu sözkonusu değildir. Anne karnında kanın büyük bölümü akciğeri pas geçer. Plasentadan gelen oksijenden zengin kalp sağ kulakçığa ulaşır.buradan önemli bir kısmı sağ ve sol kulakçıklar arasında bulunan ‘foramen ovale (oval delik) aracılığı ile sol kulakçığa ve buradan sol karıcığa geçer ve oradan da tüm vücuda dağılır. Foraman ovale doğumdan hemen sonra kapanır,sağ kalp ve sol kalp arasındaki ilişki son bulur. Sağ kulaçıktaki kanın bir bölümü sağ karıncığa ,oradan da akciğere giden ana atardamara ulaşır.Ancak buradan akciğere değil de ‘ductus arteriosus’ aracılığıyla aorta (sol karıncıktan çıkan ana atar damar) a geçer.Akciğerler böylece by-pass edilmiş olur.Doğumdan sonra bebeklerin hemen tamamında ductus arteriosus ta ilk 24 saat içinde kapanır.

Doğumsal kalp anomalilerinin pek çok çeşidi vardır.bunların önemli bir kısmı herhangi bir acil tedavi gerektirmez .Örneğin iki karıncık arasındaki duvarda bulunan açıklıklardan ( ventriküler septal defekt) ufak olanlar büyük oranda ilerleyen zamanlarda kapanır. Bir kısım anomaliyi de (aort darlıklarının bir kısmı gibi ) doğumdan önce saptayabilmek mümkün değildir.

Gebelik sırasında yapılan ultrasonografilerde kalbin değerlendirilmesi sırasında iki önemli faktör vardır.Dört odacık görüntüsü kalpte ciddi bir doğumsal problem olup olmadığı konusunda vakaların %92 sinde sağlıklı bilgi verir. İkinci önemli görüntü de kalpten çıkan büyük damarların (aort ve pulmoner arter) doğru konumda olduğunu gösterir.Bu iki görüntü normalse kalpteki önemli sorunların tamamına yakını ekarte edilmiş sayılabilir.




Fetal kalbin daha ileri incelenmesi fetal ekokardiografi ile mümkündür.Fetal ekokardiografi bu konuda özel eğitim almış kişilerce yapılan ileri düzey bir incelemedir.Annede doğumsal kalp hastalığının bulunması,diabetik anne,daha önceden doğumsal kalp anomalili bebek doğurma öyküsü,bebek kalp atışlarında aritmi saptanması fetal ekokardiografi yapılmasını gerektirir.

Sıkça görülen anomalileri gözden geçirirsek;

** Fallot Tetrolojisi : Birbirinden farklı 4 anomalinin birlikte bulunduğu durumdur. Doğum sonrasında bulguların ağırlığına göre tıbbi ve cerrahi tedavi uygulanabilir.Gebeliğin sonlandırılması için neden değildir.

** Büyük Damar Transpozisyonu: Ağır bir anomalidir.İki türü vardır.Tam şeklinde ana atar damar (aort) sağ karıncıktan ,Akciğerlere giden ana damar da sol karıncıktan çıkar. İkinci şeklinde kulakçıklar ve karıncıklar da transpozisyona katılır. Doğumdan sonra hayatta kalış fetal dolaşımın devamına ve bebektekalp yetmezliği olup olmamasına bağlıdır.Cerrahi düzeltme yüksek riskli bir operasyon olmasına karşın yaşam şansı vardır.Bu durum anne karnında saptanabilirse doğumun kalp cerrahisinin de uygulanabileceği bir merkezde yapılması ya da böyle bir merkezle iletişim sağlanarak doğum sonu tedavi için hazırlık yapılmasında fayda vardır.



** Hipoplastik Sol Kalp Sendromu : Sol karıncığın çok küçük olması ve bu karıncığa ait iki kapakçığın darlığı ya da hiç gelişmemesi durumu vardır. Genelde anne karnında kalp yetmezliği ile birliktedir. Çok ağır ve prognozu kötü bir hastalıktır kalp nakli ile tedavi edilebilirse de nakledilecek kalbin bulunması ve operasyonun ağırlığı nedeniyle gebeliğin terminasyon önerilebilir.
Bunların dışında kalan doğuştan kalp hastalıklarına doğum öncesi tanı koyabilmek çoğu kez mümkün olmaz.Ancak bunların bir bölümü tedavi gerektirmez .Örneğin küçük VSD (Ventriküler Septal Defekt = Karıncıkların arasındaki duvarda delik) lerin çok büyük bir bölümü zamanla kendiliğinden kapanır.Ya da ilerleyen dönemlerde uygulanacak cerrahi tedaviyle tamamen normal bir hayat mümkün olur.bu nedenle bu tür anomalilerin saptanması çok hayati değildir.

FETAL ANOMALİ TARAMASI
Taramanın amacı , bebek dünyaya gelmeden önce, ya da daha dar anlamda, bebek yaşama sınırına erişmeden önce (şu anda "yaşama sınırı" 24. gebelik haftası olarak kabul edilmektedir) kendisinde varolan problemlerin tanınmasıdır.

Varolan problemlerin tanınması birkaç açıdan önemlidir:

1-Yaşamla bağdaşmayan, yani bebek doğduğunda yaşamasını imkansız kılacak olan anomalilerin tanınması:
Böyle bir tanı, gebeliğin daha fazla devam ettirilmesini önler. Bunun en tipik örneği anensefali ("beyin dokusunun olmaması") adı verilen anomalidir. Bu anomali türünde bebeğin beyin dokusu herhangi bir nedenle gelişmemiştir ve bu nedenle bebek doğduğunda yaşaması imkansızdır. Anensefalili bebeklerin bir kısmı erken doğmalarına karşın, bir kısmı miadında doğabilmekte ve hatta bazılarında miad geçmesi bile olabilmektedir. Gebelikte tanısı konmamış anensefalik bir bebeğin miadında dünyaya gelmesi, annenin bu bebeği 40 hafta boyunca taşıması anlamına gelir. Halbuki anensefali, 1. trimesterden itibaren saptanabilen bir anomali türüdür.
2-Doğduğunda bebeğin sekelli kalmasına neden olma riski yüksek olan anomali türlerinin tanınması:
Bu anomali türleri yaşamla bağdaşmakla birlikte, doğan bebeğin tüm yaşamını etkileyecek "sakatlıklar" söz konusudur. Bunun da en tipik örnekleri Down sendromu ve nöral tüp defektleridir. Down sendromlu bebekler zeka geriliği gösteren, çeşitli bedensel sakatlıkları olan bireyler olarak yaşamlarını sürdürürler. Nöral tüp defekti de bebeğin sinir sisteminin işlevlerini derinden etkileyen bir durumdur ve bu bireyler de çeşitli özürlerle yaşamlarını devam ettirmek zorunda kalırlar. Burada dikkat edilmesi gereken husus şudur: Prenatal tanı, yaşam sınırına henüz ulaşmamış bir dönemde bebeklerinde yaşamla bağdaşır anomalisi saptanan çiftlere gebeliği devam ettirip ettirmeme özgürlüğü tanımaktadır. Çeşitli inançları nedeniyle,saptanan bu anomalilere rağmen bebeği dünyaya getirmekte kararlı olan çiftler de mevcuttur ve yasalar bu kararı onlara bırakmıştır.

3-Bebekte doğmadan saptanan bazı anomaliler bebek doğduktan sonraki erken dönemlerde müdahale yapıldığında bebeğin tedavi sonrası şifa ile yaşamını sağlamasına imkan tanıyacak türden olabilir:
Bunun da en tipik örneği ön karın duvarı defektleridir. Bebek doğar doğmaz alınacak birkaç tedbirle ön karın duvarındaki açıklıktan dışarı sarkmış olan organların zedelenmesi engellenerek, defekti onarmak için yapılacak ameliyatın başarı şansı artırılabilir.

Türkiye'de Trizomi 21 (Down sendromu) risk belirlemesinde kullanılan en yaygın test halen üçlü testtir. Ancak bebeğin 11.-14. gebelik haftaları arasında ense pilisi kalınlığının ölçümü, beraberinde anne adayından alınan kanda beta HCG ve PAPP-A ölçümü ve bunlardan elde edilen değerlerin bilgisayara girilmesi ve özel bir programa tabi tutulmasıyla da Down sendromu riski belirlenebilmektedir.

Ense kalınlığı

Başta Trizomi 21 ve Trizomi 18 olmak üzere çeşitli kromozom anomalilerinin bir kısmında , fetuslarda ense kalınlığının bölgedeki sıvı birikimine bağlı olarak arttığının gözlenmesiyle birlikte bu ölçümün prenatal tanıda uygulanabilirliği hakkında teoriler üretilmeye başlanmıştır. Fetusun ense kalınlığı trizomi dışında çok çeşitli nedenlere bağlı olarak artabilir. Bunlar arasında kistik higroma adı verilen sıvı birikimi yıllardan beri Turner sendromu (45 XO şeklindeki kromozom anomalisi) ile ilişkili olduğu bilinen bir durumdur. Gerçekten de kistik higroma tanısı konan ve bu nedenle ileri inceleme yapılan bebeklerde %70 oranında Turner sendromu adı verilen kromozom anomalisine rastlanmaktadır. Fetusta kalp hastalıkları, akciğer hastalıkları, iskelet yapısıyla ilgili hastalıklar, konjenital enfeksiyon ve diğer hastalıklara bağlı olarak da ense kalınlığı artmış bulunabilmektedir.

Beta HCG ve PAPP-A

Kandaki beta HCG seviyesi gebelik ilerledikçe azalmaktadır. Trizomili bebeklerde bu azalma çok daha yavaş olmaktadır. 11.-14. gebelik haftaları arasındaki ölçümler Trizomi 21 olan bebeklerde bu azalmanın daha yavaş olduğunu doğrulamaktadır. PAPP-A adı verilen madde ise gebelik ilerledikçe artan bir maddedir. Yine trizomili bebeklerde bu artışın normalden daha yavaş olduğu gözlenmiştir. Henüz yeni olan bu yöntemin uygulanmasında temel sorun ense kalınlığının doğru ölçülmesidir. Bu ölçüm ise sanıldığı kadar kolay değildir. Ense pilisi kalınlığını milimetrenin onda birini ölçecek hassasiyette ultrason aletleri kullanılmalı ve ölçüm esnasında gebelik haftasındaki normal anatomik yapılar (amnios zarı) fetusun ense pilisinden ayırtedilebilmelidir. Bu da tecrübe gerektirmektedir. Yine fetusun bu gebelik haftalarında hareketlenmeye başlamış olması, ölçümün hassas bir şekilde yapılabilmesi için bazen 20 dakika ve hatta daha uzun süren sabırlı bir bekleyişi zorunlu kılmaktadır. Sonuç olarak, incelemede bebeğin BPM'si, ense kalınlığı, anne adayıyla ilgili bazı bilgiler, kan ölçüm sonuçları bilgisayara girilmekte ve bilgisayar programı bu verileri aynen üçlü testteki gibi Down sendromu oluşma riskine dönüştürmektedir. Bu incelemeye tabi tutulan anne adaylarında risk yüksek bulunduğunda amniyosentez ya da koryon villus biyopsisi gibi invaziv girişimle kromozom analizi önerilmektedir. İncelemeyi yaptıran anne adaylarının az ihtimalle de olsa böyle bir ileri inceleme gerekebileceğini bilmeleri önemlidir.İncelemeye katılan anne adaylarındaki kromozom anomalileri %90'lık bir oranda kalınabilmektedir. Bu haliyle bu yeni değerlendirme yöntemi, %60'lık bir trizomi yakalama oranı olan üçlü teste göre daha üstündür. İncelemenin diğer önemli bir özelliği de bu haftalarda fetusun anomaliler açısından ayrıntılı bir şekilde incelenebilmesidir. Bu haftalarda elbette tüm anomaliler saptanamaz. Ancak anensefali, ekstremite problemleri gibi bu haftalarda belirti veren anomaliler bu inceleme sayesinde daha erken tanınmaktadır.

Bu inceleme yapıldığında yine de Üçlü test yapılması gerekir mi?

Üçlü test trizomiler dışında, başta nöral tüp defektleri olmak üzere diğer bazı anomalilerin de riskini belirler. Üçlü testte kandaki alfafetoprotein (AFP) değerleri bu konuda önemli bilgiler verebilmektedir. Ancak AFP ile taranabilen anomaliler, yüksek çözünürlüğü olan ultrason ile yapılan incelemelerde ("ayrıntılı ultrason") özlenebilmektedir. Üçlü test tüm anne adaylarına 16.-18. gebelik haftaları arasında önerilen bir kan testidir. Anne adayından alınan kanda üç ayrı hormon ölçümü yapılır. Hormon ölçüm sonuçları, anne adayının yaşı, kilosu, sigara kullanıp kullanmadığı gibi değişkenler ve gebelik haftasıyla birlikte özel bir bilgisayar programına girilerek işleme tabi tutulur. Bu işlem neticesinde anne adayının bebeğinde Trisomi 21 (Down sendromu), Trisomi 18 ve nöral tüp defekti (NTD) varolma olasılığı belirlenir.Hazırlanan üçlü test raporunda bu üç anormal durum için risk ayrı ayrı belirtilir Anne adayından uygun gebelik haftasında alınan kanda ölçülen hormonlar hCG (human chorionic gonadotropin) hormonu, büyük kısmı bebeğin karaciğerinden salgılanarak anne adayının kanına geçen AFP (alfa fetoprotein) hormonu ve uE3 (konjuge olmayan estriol) adlı hormondur. Bu hormonların anne adayı kanındaki değerleri gebelik haftalarına göre önemli değişiklikler gösterir. Üçlü testin geliştirilmesi aşamasında gebelik haftası kesin olarak bilinen çok sayıda anne adayından alınan kanlarda bu üç hormonun ölçümleri yapılmış ve normal değerler alt ve üst sınır olarak belirlenmiştir. Bu normal değerler kolaylık ve birimlerde eşitleme sağlama açısından MoM (multiple of median-ortalamanın katları) olarak belirtilir. Ölçüm yapılan bu anne adaylarından daha sonra Down sendromlu, Trizomi 18'li ve NTD'li doğum yapanların hormon değerlerinde MoM değerinden sapma dereceleri hesaplanarak, ne kadar sapmanın riski ne derece artırdığı istatistiksel olarak belirlenmiş ve risk belirleme sistemi bir bilgisayar programı yardımıyla otomatize edilmiştir. Özet olarak; alınan kanda belirlenen MoM değerleri, yaş, kilo, gebelik haftası gibi değişkenlerle birlikte bilgisayar programına girilmekte ve bu program altyapısında bulunan verilerle karşılaştırma yaparak normalden sapmanın derecesine göre riski rakamsal olarak vermektedir

Üçlü testin doğruluğu

Üçlü testin verdiği rakamlar nispeten geçerli rakamlardır. Yukarıdaki özelliklere (yaş, kilo, hormon değerleri ve gebelik haftası) sahip 37000 anne adayının bebeklerinin doğumu hakkında bilgi sahibi olma imkanımız olsa, bunlardan birinin Down sendromlu bebek doğurduğunu görebiliriz. Benzer şekilde Down sendromlu bebek doğurma riski örneğin 1:230 olarak belirlenmiş aynı özelliklere sahip 230 anne adayından birisi Down sendromlu bebek doğuracaktır. Unutulmaması gereken en önemli nokta üçlü testin tanı koymadığı yalnızca tarama yaptığıdır. Tarama testlerinin amacı belli bir hastalık açısından riski yüksek olan kişileri belirlemek, yani bir hastalığın esas tanısını koyduracak testin kimlere uygulanmasının gerekli olduğunu belirlemektir. Down sendromunun kesin tanısı amniosentez ile elde edilen fetal hücrelerin kromozomlarının incelenmesiyle konur. Amniosentezi her anne adayına uygulayamayacağımnıza göre, kimlere uygulamamız gerektiğini bilmeliyiz. İşte üçlü test bunun ayrımını yapmada bize yardımcı olur. Üçlü testin doğruluğunu kısıtlayıcı en büyük faktör bebeğin gebelik haftasının yanlış değerlendirilmesi, kilonun hesaba katılmaması ve çoğul gebelik olgularının gözardı edilmesidir.Gebelik haftası belirlenirken anne adayının belirttiği son adet tarihi ultrasonla mutlaka teyid edilmelidir.

Üçlü testte patoloji çıktığında ne olur?

Down sendromu riskinin yüksek çıkması:

Down sendromu riski 1:200 ve daha yüksek çıktığında (örneğin 1:180) genel olarak anne adayına amniosentez önerilir. Amniosentez anne adayının karnına batırılan ince bir iğne yardımıyla bebeğin amnios sıvısından belli bir miktar örnek alınması demektir. Bu örnek daha sonra özel bir ortamda bekletilerek içindeki bebeğe ait hücrelerin çoğalması beklenir. Çoğalma belli bir aşamaya geldikten sonra hücrelerin kromozom haritası çıkarılır. Bu kromozom haritasında Down sendromunun varlığı ya da yokluğu, diğer bazı kromozom anomalilerinin varlığı ya da yokluğu büyük bir hassasiyetle belirlenir. Üçlü test sonucuna göre amniosentez uygulanmasının tavsiye edildiği rakam doktorlararası farklılıklar gösterebilir. Bazı doktorlar 1:270 rakamından itibaren amniosentez önerirler. Amniosentez uygulanması gereken ya da uygulanmasının gerekmediği durumlar için ultrasonda bebekte Down sendromu düşündürecek bulguların gözlenmesi ya da gözlenmemesi de önemlidir.

BEBEK ANOMALİLERİ

Doğuştan meydana gelen
engeller iki şekilde oluşmaktadır. Bunlardan birincisi; Anne
veya babada hastalık oluşturacak genetik yapıda bir olumsuzluk
söz konusudur. Genlerde mevcut olan bu durum anne ve babadaki
kromozomlar aracılığıyla bebeğe geçmekte ve bebeğin engelli
doğmasına sebep olmaktadır. Bu tür engeller, o çiftin her
gebeliğinde ortaya çıkabileceği gibi, hiç çıkmama ihtimali de
vardır. Kendiliğinden meydana gelen sık düşükler veya ailede
daha önce meydana gelmiş engelli bebek mevcudiyeti, bu ihtimalin
düşünülmesini ve genetik araştırmanın yapılmasını
gerektirmektedir.

Tüm gebelikler içerisinde engelli bebek doğma riski %1-2
civarındadır. Akraba evliliklerinde bu tür hastalıkların ortaya
çıkması için uygun bir ortam oluşturduğundan risk oranının
arttığı görülmektedir. Çünkü bu hastalıkların genel toplum
içinde farklı ailelerden gelen kadın ve erkeklerde görülme oranı
çok düşüktür. Ancak akrabalar arasında görülme oranı ise çok
daha yüksektir. Bunun sonucunda hem anne hem de babada aynı
hastalıklı gen bulunacağından, şifrelenme (kromozom) yoluyla
bebeğe aktarılması sağlanacak ve bebeğin engelli doğmasına sebep
olacaktır.



Özellikle "birinci derece akraba" evliliğinden kaçınılması,
akraba evliliği yapmış olanlar ise mutlaka genetik
araştırmalarını yaptırmaları gerekir.



Diğer bir durum ise anne ve babada genetik hastalık yaratacak
herhangi bir etken mevcut değilken, sadece o gebelikte bebeğin
kromozomlarında bozukluk yaratan faktörlerin mevcudiyeti rol
oynamaktadır.



Bunun haricinde, gebeliğin ilk üç ayında; gebeliğe zararlı
olduğu belirlenmiş ilaçların alınması, röntgen ışınlarına maruz
kalınması, özellikle gebeliğin ilk üç ayında mikrobik
hastalıklardan kızamıkçık, sitomegolovirüs, frengi, kabakulak,
suçiçeği, grip, toksoplazma gibi bazı hastalıkların geçirilmesi
sonucu genlerde bozukluk oluşarak anne karnındaki bebeklerin
engelli olmasına sebep olabilir.



Doğuştan engellerin bazılarında ise yukarıda belirtilen
etkenlerin hiçbirisi bulunmayabilir. Gebeliğin ilk üç ayı
içerisinde meydana gelen düşüklerin incelenmesinde, bu
bebeklerin yaşama şansı olmayacak kadar ciddi genetik bir engele
sahip oldukları ortaya çıkmıştır.

Anomalili(kusurlu) Bebek

Ultrasonografi incelemesinde uygun bir gebelik haftasında, çözünürlüğü iyi bir ultrasonografi cihazıyla, dikkatlice ve sistematik bir şekilde tarama yapıldığında bariz yapısal kusurlar nispeten kolay bir şekilde görülebilir.

Ancak başta Down sendromu olmak üzere kromozomları ilgilendiren kusurların bazıları direkt olarak yapısal bir kusura yol açmayabilirler. Bunun yerine bu bebeklerde, kendi başlarına bir "kusur" olmayan, ancak bebeklerin yalnızca az bir kısmında görülebilen bazı işaretler saptanabilir.

Bu işaretlerin genel özellikleri şunlardır:

• Bu işaretlerin önemli bir kısmı bunlar konusunda bilgisi ve deneyimi olan doktorlar tarafından çok dikkatli bir şekilde özellikle "bulmak amacıyla" ve çözünürlüğü yüksek ultrasonografi cihazlarıyla bakıldığında görülebilir.
• İşaretlerin önemli bir kısmı tümüyle normal olan bebeklerde de görülebilir ve bu nedenle başka bulgular ve risk faktörleri olmadığında genellikle kendi başlarına bir anlam taşımazlar.
• Bu işaretlerin bir kısmı gebeliğin ilk yarısında kendilerini gösterip, sonradan "yok olabilirler". Bu nedenle bu işaretler özellikle 11.-24. gebelik haftalarında araştırılırlar.

Birinci trimesterde görülebilen işaretler şu şekilde özetlenebilir:

• Kistik higroma
• Bebekte şişme (hidrops) hali
• Ense pilisi kalınlığının artması
• Erken gelişme geriliği
• Kalp atım sayısı ve ritim özellikleri

İkinci trimesterde görülebilen işaretler şu şekilde özetlenebilir:

• Kistik higroma
• Bebekte şişme (hidrops) hali
• Ense pilisi kalınlığının artması
• Ekojenik barsak
• Uyluk kemiği ve / veya üst kol kemiği kısalıkları
• Piyelektazi
• Kalp boşluğunda ekojen odak
• Ventrikül genişlemesi
• Koryoid pleksus kisti
• Pelvik açı genişlemesi
• Kordonda tek atardamar bulunması

İşaretler hakkında ayrıntılar

Kistik higroma

"Kistik higroma", gebeliğin erken dönemlerinde bebeğin boyun bölgesinde saptanabilen birden fazla odacıklı kistik yapılara verilen isimdir. Bu normal dışı yapının ortaya çıkma nedeninin bölgede lenf kanallarının tıkanmasıyla lenf sıvısının birikmesi olduğu düşünülmektedir.

Bazı durumlarda boyun bölgesinde yer alan başka kitleler de kistik higroma sanılabileceğinden tanının tecrübeli bir uzman tarafından doğrulanması önemlidir.

Kistik higromanın önemi başta Turner sendromu olmak üzere bebekte bir kromozom kusuruna işaret edebilmesidir.

Kistik higroma genellikle erken gebelik haftalarında gözlenir ve gebeliğin ikinci yarısından itibaren kaybolur.

Kistik higroma gözlendiğinde muhtemel bir kromozom bozukluğunu araştırmak için koryon villus biyopsisi veya amniyosentez ile karyotipleme (kromozom tayini) yapılması önemlidir.

Bebekte şişme (hidrops) hali

Bebekte erken gebelik haftalarında şişme hali çok ender görülen bir bulgu olmakla beraber ciddi bir soruna işaret etmesi açısından önemlidir.

Hidrops durumundaki bir bebeğin karın boşluğu ve diğer vücut boşluklarında normal dışı bir sıvı birikimi vardır.

Erken gebelik haftalarında bir kromozom kusuruna işaret edebilen hidrops, gebeliğin ileri haftalarında saptandığında bebekte ciddi bir kalp kusuru sonucunda veya anne ve baba adayı arasında var olan ve önceki gebeliklerde gerekli önlemler alınmamış bir kan uyuşmazlığının (Rh uygunsuzluğu) bebeğin kan hücrelerini parçalamasıyla oluşmuş bir kalp yetmezliğinin belirtisi olabilir.

Ense pilisi kalınlığının artması

Ense pilisi kalınlığı başta kromozom kusurları olmak üzere kalp hastalıklarında veya çeşitli doğumsal kusurlarda artmış bulunabilir.

Ense pilisi kalınlığı 11-14 tarama testinin bir parçası olarak bu gebelik haftaları arasında ölçülmektedir.

Bunun yanında ayrıntılı ultrasonografide de ense pilisi kalınlığı ölçümü yapılmaktadır.

Ense pilisi kalınlığı artışı genellikle geçici bir bulgudur ve ilerleyen gebelik haftalarında kaybolma eğilimi gösterir.

Erken dönem gelişme geriliği

İlk trimesterde ultrasonografide hesaplanan gebelik haftasının son adet tarihine göre hesaplanan gebelik haftasına göre daha ufak bulunması durumunda en muhtemel nedenler yumurtlamanın geç olması ve son adet tarihinin yanlış hatırlanmasıdır. Ancak başta Trizomi 18 olmak üzere çeşitli kromozom kusurlarında bebekte gelişme geriliğinin çok erken gebelik haftalarında başlayabilmesi nedeniyle özellikle aradaki fark çok yüksek olduğunda bebek daha yakın takibe alınır.

Kalp atım sayısı ve ritim özellikleri

Bebeğin kalp atışları ultrasonografide genellikle 7. Haftadan itibaren izlenebilir hale gelir. Kromozom kusurlarının bazılarında kalp atım sayısı çok düşük veya çok yüksek olabileceğinden kalp atım sayısı da mutlaka dikkate alınır.

Kalp atım sayısının özellikleri yanında kalp ritminin düzensizliği de bebekte özellikle bazı kalp kusurlarına işaret edebilmesi açısından önemlidir.

Dikkat:
Özellikle ikinci trimesterde yapılan ultrasonografide bebeğin kalbinin incelenmesi esnasında ultrasonografi probunun bebeğin kalbi üzerine basınç uygulanması bebeğin kalp atışlarında geçici bir azalmaya ve hatta ""üzensizleşmeye" neden olabilmektedir. "Prob bradikardisi" adı verilen bu durum bir kalp hastalığına işaret etmemekle beraber kalbin ileri incelemesi için ikinci düzey detaylı ultrasonografi gerektirebilir.

Ekojenik barsak

Ultrasonografide barsakların içinin ekojenik, yani "parlak (beyaz)" görünmesi veya karın içinde kireçlenmeyi andıran parlaklıklar bulunmasıdır.

Ekojenik barsak tüm gebeliklerde yaklaşık %1 oranında gözlenebilen bir bulgudur ve mutlaka bebekte bir kusur olduğunu göstermez.

Bazı durumlarda ultrasonografi ayarlarının değiştirilmesiyle parlaklığın aslında gerçek olmadığı gözlenebilmektedir.

Ekojenik barsak gebeliğin ikinci trimesterinde gözlendiğinde bebekte bir kromozom kusuruna işaret edebilmesi açısından önemli olmakla beraber tek başına bir anlam taşımayabilir

Gebeliğin ileri haftalarında görülen ekojenik barsak ise bebekte çeşitli metabolizma hastalıklarına, rahim içi enfeksiyonlara, barsakların bebeğin ilk dışkısı olan mekonyum tarafından tıkanmasına ve bebeğin ciddi bir şekilde sıkıntıda olmasına işaret edebilen bir bulgu olması nedeniyle önemlidir.

Uyluk kemiği ve / veya üst kol kemiği kısalıkları

16.-24. gebelik haftaları arasında yapılan ultrasonografide bebeğin uyluk kemiğinin ve / veya üst kol kemiğinin gelişiminin geri kalması Down sendromunun bir bulgusu olabilmektedir. Bu işaretin hatalı yorumlanmasını engellemek için gebelik haftasının doğru bilinmesi çok önemlidir.

Piyelektazi (böbrek kanallarında genişleme)

Tüm gebeliklerin yaklaşık %2'sinde ultrasonografide bebeğin bir ya da iki böbreğinde idrar kanallarında genişleme saptanabilir. Erken gebelik haftalarında saptandığında ve özellikle de diğer bazı işaretlerle beraber olduğunda bu bulgu Down sendromu ve diğer kromozom bozukluklarına işaret edebilmesi açısından önemlidir.

Piyelektazi doğumsal kusura işaret edebilen bir bulgu olması yanında kendi başına da bir böbrek ve idrar kanalı hastalığına işaret edebilmesi açısından takibe alınması gereken bir bulgudur.

Özellikle büyük piyelektazilerde bebeğin yenidoğan döneminde ayrıntılı incelenmesi ve bu inceleme sonuçlarına göre hareket edilmesi uygundur.

Kalp boşluğunda ekojen odak

Tüm gebeliklerin yaklaşık %3-4'ünde saptanabilen bir bulgudur. Kalp boşluklarından birinde ya da ikisinde parlak bir yapı gözlenir. Bu bulgu bebekte Down sendromu varolma olasılığını artırması açısından önemlidir.

Ekojen odak genellikle 3. trimesterde kaybolur.

Ventrikül genişlemesi

Bebeğin kafa içindeki sıvıyı, yani beyin-omurilik sıvısını barındıran ve ileten yapılarda ("ventriküller") genişleme erken gebelik haftalarında Down sendromu bulgusu olarak ortaya çıkabilmektedir.

Gebeliğin ilerleyen haftalarında ise ventrikül genişlemesi bebekte hidrosefali gelişimine işaret edebilmesi açısından ayrı bir önem kazanır.

Koryoid pleksus kisti

Koryoid pleksuslar beyin omurilik sıvısını barındıran ventriküller içinde sağlı sollu yer alan, erken gebelik haftalarında kelebek tarzı yapılarıyla kafa içinin büyük kısmını kaplayan, daha sonra beyin dokusunun gelişmesiyle boyutları nispeten ufalan yapılardır. Beyin omurilik sıvısının üretiminden sorumlu bu yapıların içinde kistik oluşumların gözlenmesine koryoid pleksus kisti adı verilir.

Koryoid pleksus kistleri tüm gebeliklerde yaklaşık %1'inde gözlenebilir ve tek veya çift taraflı olabilirler.

Bu oluşumlar erken gebelik haftalarında gözlendiğinde başta Trizomi 18 olmak üzere Down sendromu ve diğer kromozom kusurlarının varlığına işaret edebilmeleri nedeniyle önemlidirler.

Koryoid pleksus kisti saptandığında genel yaklaşım, ayrıntılı incelemede bebekte başka bir işaret ve kusur saptanmadığında kistin izlenmesi yönündedir. Beraberinde başka bulgular da saptandığında ve /veya kistin nispeten büyük olduğu saptandığında amniyosentez ile bebeğin kromozomlarının incelenmesi gerekebilir.

Bu oluşumlar gebelik haftası ilerledikçe kaybolma eğilimindedirler.

Koryoid pleksus kistlerinin, bir kromozom kusuruna bağlı olmadıkları sürece bebeğin beyin gelişimini olumsuz etkilemeleri beklenmez.

Pelvik açı genişlemesi

Nispeten yeni keşfedilmiş bir bulgudur. Bebeğin leğen kemiklerinin birbirine yaptığı açının "geniş" bulunması ek bir Down sendromu işareti olarak kabul edilmekle birlikte bu bulgunun tanımının henüz net olarak yapılmış olmaması, Down sendromu taramasındaki önemini diğer işaretlere göre geri planda bırakır.

Kordonda tek atardamar bulunması

Bebeğin göbek kordonunda normalde bir toplardamar ve etrafına heliks şeklinde sarılmış iki adet atardamar bulunur.

Tüm gebeliklerin yaklaşık %1'inde bebeğin göbek kordonunda tek atardamar bulunur. Bu durum tek başına bir doğumsal kusur olmamasına ve bebekte ileri bir inceleme gerektirmemesine karşın, yapısal başka kusurların varlığına işaret edebilmesi açısından önemlidir