Cerrahi Bilim Dalı

Cerrahi

, yaralanmaların, biçim ve yapı kusurlarının ya da vücuttaki herhangi bir bozukluğun el ve alet kullanarak yapılan ameliyatlarla tedavisini ve düzeltilmesini amaçlayan tıp dalı.
Cerrahinin, tarih öncesine değin uzanan çok eski bir geçmişi vardır. Hastalıkların doğaüstü güçlerden kaynaklandığına, cinlerin ya da kötü ruhların işi olduğuna inanılan tarihöncesi çağlarda tedavi amacıyla uygulanan en eski cerrahi yöntemlerden biri, hastalığın vücuttan uzaklaşıp gidebilmesi için hastanın kafatasında küçük bir delik açmaktı. Başta İngiltere ve Fransa olmak üzere Avrupa’nın çeşitli yerlerinde ve Peru’da tarihöncesinden kalma delik kafatasları bulunmuştur. Cezayir, Melanezya ve dünyanın bazı yerlerindeki ilkel kabileler arasında bu yöntem bugün bile uygulanmaktadır.

Babil ve Mısır tıbbında, yaraların ve apselerin cerrahi girişimle tedavisi olağan bir tedavi yöntemi olarak yerleşmiş, çok köklü bir geçmişi olan eski Hindu tıbbı ise cerrahide doruğuna ulaşmıştı. Bu dönemin klasik tıp yapıtlarında, çeşitli ameliyatlar ve cerrahi aletlerinin seçimi konusunda ayrıntılı bilgiler bulunur. Hinduların, atardamarları bağlayarak kanamayı durdurma dışında bütün eski cerrahi yöntemlerini bildiklerini gösteren belgeler vardır.

Uyguladıkları ameliyatlar ;

• Urların kesilip alınması
• Apselerin yarılması
• Su toplamış karınların delinmesi
• Vücuttaki yabancı cisimlerin çıkarılması
• Apse ve iltihapların sıkıştırılarak patlatılması
• Fistüllere sonda salınması
• Yaraların dikilmesi.

Hinduların kullandığı cerrahi aletler yakın çağlarda büyük bir ilgi odağı olmuştur. Eski Hindu tıbbının en ünlü cerrahlarından Suşruta, bir cerrahın 20 kesici ve 101 kesici olmayan aletle çalışması gerektiğini belirtir. Kesici aletler arasında değişik biçimlerde bıçaklar, makaslar, trokarlar (dokuları delip, içindeki suyu boşaltmaya yarayan cerrahi alet), testereler ve iğneler, kesici olmayan aletler arasında da forsepsler, spekulumlar (vücut boşluklarını ya da kanallarını gerip açarak gözlemlemeye yarayan alet), tüpler, kaldıraçlar, kancalar ve sondaları sayar. Başyapıtı olan Suşruta samhita’da kateterden söz edilmezse de, sonraki yapıtlarda bu aletin adına da rastlanmaktadır. Hindu cerrahların aletleri büyük ölçüde çelikten yapılmıştı ve ameliyat sırasında uyuşturucu olarak büyük olasılıkla alkol kullanılıyordu.
Eski Hindular özellikle idrar kesesi taşlarının ameliyatla çıkarılmasında ve plastik cerrahide ustalaşmışlardı. Zina suçuna verilen cezalardan biri burun kesmek olduğu için, Hintli cerrahlar sık sık plastik burun ameliyatları yapmak zorunda kalıyor ve bunun için, hastanın yanağından uygun boyutta bir doku parçası keserek burnun kesilen yerine bu parçayı dikiyorlardı.

Eski Çin tıbbı hastalıkların tedavisinde daha çok şifalı otlar, deri üstünde ot ve pamuk yakma (moksa), kaplıca tedavisi ve akupunktura ağırlık verdiği, eski Japon tıbbı ise hastalıkları dua, büyü, cin ve şeytan kovma gibi dinsel yöntemlerle tedaviye yöneldiği için, 16 ve 17. yüzyıllara değin cerrahide büyük bir ilerleme gösterememiştir Doğaüstü güçlerden ve büyüden arınmış bilimsel tıp ve cerrahiye geçiş, Babil ve Mısır tıbbından, hatta Hindistan ve Çin’den çok şey öğrenmiş olan Eski Yunan tıbbının başarısıdır. Hippokrates, çağdaş cerrahinin doğuşunu müjdeleyen, ve çoğu bugün de uygulanan, kol ve bacak kesme (ampütasyon), göğüs kafesini açma, kırık ve çıkıkları onarma, kan alma gibi birçok cerrahi yöntemini tanımlar. Hippokrates geleneğini sürdüren Galenos’un temsil ettiği Eski Roma tıbbı, yüzyıllar boyunca koruduğu egemenliğini Ortaçağ’ın başlarında Arap ve İranlı hekimlere kaptırdı. Razi ve İbn Sina gibi büyük hekimlerden sonra yetişen Endülüslü Arap cerrah Ebu’l-Kasım Zehravi (ö. 1013), bütün tıp tarihi boyunca hekimlik kadar yüce bir meslek olarak kabul edilmeyen ve çoğu kez aşağılanan cerrahiyi bir bilim dalı düzeyine yükselten ilk hekimdir. Kısaca et Tasrif adıyla bilinen geniş kapsamlı yapıtının tümüyle cerrahiye ayrılmış olan 30. bölümü, ilk resimli cerrahi kitabı olarak kabul edilir. Titiz ve usta bir cerrah olan Ebu’l-Kasım, Kahire ve Bağdat’takilerden aşağı kalmayan tıp okulu ve hastanesiyle o çağın önemli bir kültür ve ticaret merkezi olan Kurtuba’da (Cordoba) cerrahiye büyük bir saygınlık kazandırmış, yapıtı da çağlar boyunca cerrahinin temel başvuru kitabı olarak kullanılmıştır.

Rönesans hareketiyle birlikte Yunan ve Roma tıbbını yeniden keşfetmeye girişen ortaçağ Avrupa’sının yetiştirdiği en büyük cerrah Guy de Chauliac’tır. Aynı zamanda gözleme ve deneye önem veren usta hekimlerden biri sayılan Guy de Chauliac’ın Chirurgia magna (1363; Büyük Cerrahi) adlı yapıtı, yüzyıllar boyunca cerrahinin gelişmesini derinden etkiledi. 16. yüzyılda özellikle Andreas Vesalius ve Gabriel Fallopius’un öncülüğünde büyük gelişmeler gösteren ve eski yanlışları düzelterek yeni ufaklar açan anatominin bu hızlı ilerlemesinden cerrahi de payını aldı ve tıbbın bu dalında devrim yaratan büyük cerrah Ambroise Pare’nin yükselişine tanık oldu. Art arda dört Fransa kralının cerrahlığını yapan ve “çağdaş cerrahinin babası” olarak anılan Pare, 30 yıl süren ordu cerrahlığı görevinde ağır top yaralarının tedavisiyle cerrahiyi tıbbın en onurlu dallarından biri durumuna getirdi.

Nitekim, Fransa’daki bu gelişmelerin ışığında, İngiltere’de de yeni düzenlemelere gerek duyuldu ve 16. yüzyılın başlarında Edinburgh ve Londra’da Berber Cerrahlar Derneği kurularak kral tarafından onaylandı. Bu dernek 1745’te Londra Cerrahlar Derneği’ne, 1800’de Londra Kraliyet Cerrahlık Okulu’na, sonra da İngiltere Kraliyet Cerrahlık Okulu’na dönüştü. 18. yüzyıl İngiltere’sinde cerrahinin bağımsız bir bilim dalı olarak gelişmesinde büyük payı olan John Hunter bugün cerrahi patolojinin kurucusu olarak anılır.

18. yüzyılda, tedavi olanağı olmayan kol ve bacakların kesilmesi, yüzeysel urların alınması, idrar kesesi taşlarının çıkarılması gibi sık uygulanan cerrahi girişimlerin yanı sıra özellikle kadın-doğum ve diş hekimliğinde de cerrahi yöntemleri büyük bir önem kazanmaya başladı. Ne var ki, cerrahi girişimlerde ağrı duyumunun önlenememesi, anestezinin uygulanmaya başladığı 1846’ya değin bu bilim dalının gelişmesini ve ameliyatların yavgınlaşmasnı büyük ölçüde engelledi. ABD’nin tıp tarihine en büyük katkısı, başlangıçta kuşkuyla karşılanan ve büyük tartışmalara yol açan genel anesteziyi uygulamaya koymasıdır. Kimileri diazot monoksiti, kimilefi eteri kullanan Crawford Long, Gardner Colton, Horace Wells ve Charles Jackson gibi birçok hekim anestezinin öncüsü olduklarını savunarak bir tartışma ortamı başlattılarsa da, bu yöntemin bulucusu olarak William Thomas Morton’ın adı anılır.16 Ekim 1846’da Massachusetts Genel Hastanesi’nde eter anestezisiyle başarılı bir tümör ameliyatını gerçekleştiren Morton’un buluşu kısa sürede Avrupa’ya yayıldı. Kasım 1847’de, Edinburg Üniversitesi kadın-doğum profesörlerinden James Young Simpson’ın uyguladığı kloroform kısa sürede eterin yerini aldı ve ağrısız cerrahi yöntemlerinin, özellikle ağrısız diş çekimi ve doğumun sıradan uygulamalar arasına katılmasını sağladı.

O tarihten sonra ameliyat sayısında eskisiyle karşılaştırılamayacak kadar büyük bir artış görüldü; bu artışın en gözle görülür sonucu, “cerrahi enfeksiyonların giderek sıklaşması ve ağır boyutlara ulaşmasıydı. Louis Pasteur’ün bakteriler ile bulaşıcı hastalıklar arasındaki ilişkiyi kuşkuya yer vermeyecek biçimde açıklığa kavuşturmasından sonra, 1865’te Joseph Lister’ın, yaralara bulaşmış mikroplan temizleyerek cerrahi enfeksiyonları önleyen antisepsi yöntemini ortaya atması cerrahide yeni bir aşamanın başlangıcı oldu.

Aşılmaz gibi görünen üç büyük engeli, ağrı, enfeksiyon ve ameliyat şokunu 19. yüzyıl ortalarında büyük ölçüde yenen cerrahi, özellikle 1930’lardan sonra hızlı ilerlemeler gözterdiyse de, bu üç güçlüğün denetim altına alınması bugün bile cerrahinin temel sorunudur. Anestezinin yalnızca hastayı uyutmak demek olmadığı kısa sürede anlaşıldı. Böylece anesteziyoloji, hastaya eter, kloroform ya da bayıltıcı gaz vermeye dayanan basit bir uygulama olmaktan çıkarak, genel ve yerel anestezi sağlayabilecek düzinelerce ilaç arasından en uygun olanını seçme olanağı sunan ve anesteziye yardımcı ilaçların önemini ortaya koyan büyük bir gelişme geçirdi. Bu yardımcı ilaçların hastanın ameliyata hazırlanmasında, ameliyat sırasında genel sağlık durumunun desteklenmesinde ve ameliyat sonrası dönemi rahat geçirmesinde büyük etkisi vardır. Cerrahi girişimin başarısında temel payı olan ve hasta için yaşamsal önem taşıyan anesteziyoloji bugün, bu bilgi ve beceriyi kazandıracak özel bir eğitimin gerekli olduğu bir uzmanlık dalı haline gelmiştir.

Mikroorganizmaların vücuda bulaşmasından ileri gelen ya da güçsüz vücudu mikroorganizmaların saldırısına karşı savunmasız bırakan bütün enfeksiyon hastalıklarında olduğu kadar, ameliyatlarda da cerrahın temel görevlerinden biri enfeksiyonu önlemek ve denetim altına almaktır. Cerrahın vurduğu daha ilk neşter, normal olarak kişiyi bakterilerden koruyan deri engelinde bir gedik açar. Bu bakterilerden bazıları zararsız, bazıları az zararlıdır. Ancak, sağlıklı bir insan için fazla zararlı olmayan bakteriler, kesilen dokular eğer iyice yıkıma uğramışsa kolayca gelişerek daha zararlı duruma gelebilir. Bazı bakteriler ise bir kez yaraya yerleştikten sonra, yaranın içinde ve çevresinde çoğalarak, hatta vücudun daha uzak yerlerine yayılarak ağır ve öldürücü enfeksiyonlara yol açabilir.

Açık yaraya bulaşmış bakterilerin kimyasal maddelerle öldürülmesine dayanan Lister’ın antisepsi yöntemi, ameliyat sonrası enfeksiyonlarda belirgin bir azalma sağladı; böylece eklemler, kemikler, yumuşak dokular ve karın boşluğu gibi enfeksiyonlara daha açık bölgelerde oldukça güvenilir ameliyatlar yapma olanağı doğdu. 19. yüzyılın sonlarında, ortamda var olan mikroorganizmaların yok edilmesi demek olan antisepsinin yerini, çeşitli sterilizasyon yöntemleriyle ortama mikropların bulaşmasını önceden engelleyen asepsi yöntemleri aldı. Bu yöntem 1886’da, buharla sterilizasyonu deneyerek cerrahiye basit bir asepsi yöntemi kazandıran Ernst von Bergmann’ın Berlin’ deki kliniğinde doğdu. Ardından, ameliyat odasının ve yarayla temas eden her şeyin, ısı, ışıma, soğuk uygulama ve kimyasal maddeler gibi sterilize edici yöntemlerle mikroorganizmalardan arındırılması yaygınlaştı ve ameliyattan ileri gelen enfeksiyonların büyük ölçüde önü alındı. Enfeksiyonların tedavisinde çığır açan ve enfeksiyonun kaçınılmaz olduğu durumlarda bile ameliyatların başarıyla sonuçlanmasında etkili olan sülfonamitlerin bulunması, cerrahinin güvenilirliği konusunda önemli bir adım oldu.

Viyana Üniversitesi cerrahi kliniğinin yöneticisi olan Theodor Billroth, 1881’de ilk kez bir midenin kanserli bölümünü ameliyatla alarak karın cerrahisinde gerçek bir devrim yaptı. Sonraki iki ameliyatında hastalarını ölümden kurtaramadığı için Viyana sokaklarında taşlanmasına karşın yılmadı ve 1891’e değin uyguladığı 41 mide ameliyatından 25’inde başarıya ulaştı.Mide ve onikiparmakbağırsağı ülseri, mide ve düzbağırsak (rektum) kanseri, apandisit gibi hastalıkların ameliyatla tedavisinde karın cerrahisi büyük ilerlemeler gösterirken, bunu sinir cerrahisinin (nöroşirurji) başarıları izledi. Genel cerrahinin teknik ve ilkelerinden yararlanamayan ve cerrahinin belki de bütün uzmanlık dalları içinde en incelik gerektireni olan sinir cerrahisinin bu erken atağı oldukça şaşırtıcıdır. İskoçyalı cerrah William Macewan’ın, 1893’te beyin apsesi ameliyatı yaptığı 19 hastasından yanızca biri ölmüştü.

Wilhelm Conrad Röntgen’in 1895’te X ışınlarını bulması, tıbba ışınım tedavisi (radyoterapi) gibi yeni olanaklar sağlamakla kalmamış, cerrahide bir dönüm noktası olmuştur. İdrar ve safra kesesi taşlarının, vücuttaki bir merminin ya da yabancı bir cismin, urların yerinin önceden belirlenmesi, kırıkların X ışınlarıyla incelenmesi cerrahi girişimin başarı şansını artıran önemli bir etken oldu. 1927’de Lizbon Üniversitesinden Antonio Egas Moniz, kan damarlarına X ışınlarını geçirmeyen kontrast madde vererek, beyindeki atardamarların röntgen filmini çekmeyi başardı. 1938’de ABD’li George Porter Robb ve Israel Steinberg, atar ya da toplardamarlardan kalbe ince bir boru (kateter) sokarak, kalp odacıklarının X ışınlarıyla incelenmesine öncülük ettiler.

I. Dünya Savaşı yıllarında cerrahların temel uğraşısı yaraların tedavisi olmuş, Alexis Carrel ve Henry Drysdale Dakin’in buluşu olan Carrel-Dakin antiseptik çözeltisi, yaraların mikroplardan temizlenmesinde askeri cerrahların işini büyük ölçüde kolaylaştırmıştır. Bu savaş yıllarının cerrahiye belki de en büyük katkısı, rehabilitasyonun önemini gündeme getirmesidir. Cerrahlar, bir yarayı iyileştirmekle görevlerinin sona ermediğinin bilincine bütün somutluğuyla ilk kez o yıllarda vardılar. Savaşta kolunu ya da bacağını yitirmiş kişileri topluma kazandırmak için ortopedik aygıtlar geliştirildi, plastik cerrahi hızla gelişti, özellikle yüzdeki kalıcı yara izlerinin giderilmesini amaçlayan deri nakli yaygın bir uygulama olarak yerleşti.

İki dünya savaşı arasındaki yılarda en büyük gelişme göğüs cerrahisinde gözlendi. Bu gelişmede payı olan başlıca etkenler, göğüs kafesi açıldığı anda büzülen akciğerlerin solunum görevini sürdürebilmesi için anestezik maddenin belli bir basınç altında verilmesi ve mukus salgısının solunum yollarını tıkamayacak biçimde dışarı akıtılmasıdır. Akciğer vereminin ve kronik bronşitin ameliyatla tedavisi bir zamanlar göğüs cerrahisinin en büyük sorunuydu. 1931’de Berlin’de Rudolf Nissen, bronşları genişlemiş olan bir kız çocuğunun bütün bir akciğerini alarak, akciğer ameliyatlarının korkulduğu kadar tehlikeli olmadığını gösterdi. Kısa bir süre sonra, akciğer kanseri cerrahların karşısına daha büyük bir sorun olarak çıktıysa da, 1933’te Evarts Graham’ m, kanserli olan tüm akciğerini ameliyatla aldığı hastasının 25 yıldan fazla yaşaması büyük bir umut kaynağı oldu.

Cerrahinin kişisel başarılar çağından uzaklaşıp bir ekip çalışmasına dönüşmesi ve uzmanlık alanlarına ayrılması II. Dünya Savaşı sonrasına rastlar. Cerrahların, her biri özel bir eğitim ve beceriyi gerektiren kalp-göğüs ve damar cerrahisi, kulak-boğaz-burun cerrahisi, göz cerrahisi, sinir cerrahisi, ortopedik cerrahi, plastik cerrahi gibi belirli alanlarda uzmanlaşması, zaman zaman her cerrahın kendi uzmanlığı dışındaki alanlarda bilgi ve becerisini kısıtlayıcı bir etken olarak görülüp eleştirilmişse de, kaçınılmaz bir gelişmedir ve kuşkusuz cerrahinin ilerlemesini hızlandırmıştır.
Göğüs boşluğundaki cerahatin drenle boşaltılması (1824), kalpteki yaraların dikilmesi (1896), kalbin çalışmasını güçleştiren iltihaplı kalp zarının yarılması (1913) gibi öncü girişimlere karşın, kalp ve göğüs cerrahisi alanındaki büyük gelişmeler 20. yüzyılın ikinci yarısında, özellikle Fransız Theodere Tuffier ve Alexis Carrel’in öncülüğünde gerçekleşmiştir. 1937’de kalp- akciğer makinesinin kullanılmaya başlaması bu tür ameliyatlara büyük bir ivme kazandırdı ve 1950-60’lı yıllar kalp cerrahisi ile organ naklinin altın çağı oldu. 1967’de Güney Afrikalı cerrah Christiaan Neethling Barnard’m uyguladığı insandan insana ilk kalp nakli ameliyatı, doğurduğu tüm tıbbi ve hukuksal tartışmalar bir yana, cerrahinin dönüm noktalarından biridir. Akciğer (1963), karaciğer (1963) ve pankreas (1966) nakli gibi değişik organ nakli denemeleri içinde en büyük başarı payı, ilk kez 1902’de uygulanan ve 1954’ten bu yana cerrahi girişimler arasında önemli yeri olan böbrek nakli ameliyatlarınındır.
Hastayı ameliyata hazırlamada ve ameliyat sonrası krizlerin atlatılmasında büyük ölçüde yardımcı olan yapay böbrek makinesinin varlığı, bu ameliyatların başarısında önemli bir etkendir. 1960’tan bu yana üzerinde çalışılan yapay kalp makinesinin istenilen düzeye ulaşması ve en önemlisi bağışıklık sorunlarının çözülmesiyle, kalp nakli ameliyatlarında da aynı başarıya ulaşılması beklenmektedir. Bu arada, sınırsız bir seçim olanağı sunan plastik maddeler, kalp kapakçıklarının değiştirilmesinden fıtık ve uyluk başı ameliyatlarına, katarakt ameliyatlarında kullanılan yapay göz merceklerinden beyinden su boşaltmasına yarayan drenlere kadar hemen her alanda cerrahinin en büyük yardımcısıdır.

Cerrahinin en büyük sorunlarından biri olan şok, ağrı duyumu ve enfeksiyondan daha karmaşık ve aşılması daha güç bir engeldir. 20. yüzyılın başlarında ameliyat şoklarının en büyük nedeni olan kan kaybı, kan naklinin gerçekleştirilmesiyle önemini yitirdi. Gene de şok mekanizmasının incelenmesi, nedenleri, insan fizyolojisi üstündeki etkileri, önlenmesi ve tedavisi, cerrahinin başlıca uğraşı alanlarından biri olarak bugün de önemini korumaktadır.

Hastanın ameliyat sonrası bakımı, komplikasyonların ortaya çıkmadan önlenmesini ya da karşılaşılan komplikasyonların tedavisini amaçlar. Önceleri oldukça sık rastlanan bu tür komplikasyonların en önemlisi, yanlış anestezik seçimine bağlı olduğu sanılan ameliyat sonrası zatürreydi. Anestezi uygulamasının gelişmesi, solunum yoluyla ve makineler aracılığıyla anesteziye ağırlık verilmesi, hastanın olabildiğince kısa sürede ayağa kaldırılması, enfeksiyonların sülfonamitler ve antibiyotiklerle denetim altına alınması, komplikasyonların görülme sıklığını belirgin biçimde azaltmıştır. Hastanın susuz bırakılmaması ve beslenmesine özen gösterilmesi de ameliyat sonrası rahatsızlıkların ve doğabilecek daha ağır hastalıkların önlenmesine büyük katkıda bulunmuştur. Bazı toplardamarlarda kan pıhtılaşmasından kaynaklanan ameliyat sonrası dolaşım bozuklukları da yeni ilaçların geliştirilmesiyle denetim altına alınabilmiştir.
iyileşme sürecindeki fiziksel ve ruhsal etkenlerin incelenmesinden sonra, uzun süreli yatak istirahatinin hastayı ruhsal ve fiziksel olarak güçsüz bıraktığı anlaşılmış ve hastaların hastaneden olabildiğince erken taburcu edilmesi yeğlenmiştir.