Ziyaretçi
Rejyonel Anestezi
Bu maddedeki yazılar yalnızca bilgi verme amaçlıdır. Yazılanlar, doktor uyarısı ya da uzman önerisi değildir.
Doğum ağrısı ve vaginal doğum amacıyla rejyonel bloklar analjezi amacıyla en sık kullanılan tekniklerdir. Rejyonel bloklar doğum eylemi ve kontraksiyonlar sırasında anne adaylarına analjezi ve uyanık kalma imkanı tanır. Parenteral ve inhalasyon anestezi teknikleri ile kıyaslandığında, rejyonel anestezi ile fötusda ilacın neden olduğu depresyon ve annede aspirasyon pnömonisi riski daha düşüktür. Rejyonel anestezinin en çok uygulanan formları; spinal, lumbar epidural, kaudal, paraservikal, pudendal ve lokal perineal infiltrasyondur. Her tekniğin kendine göre spesifik uygulama yerleri mevcut olup ağrıyı taşıyan liflerin tümünü veya bir kısmını bloke ederek etki etmektedirler. Rejyonel bloklarda lokal anestetik uygulamadan önce sıvı replasman tedavisi başlanmalı ve komplikasyonların oluşumuna ilişkin ekipmanın kolay ulaşılabilir yerlerde bulunması gerekmektedir. Bunlar; oksijen sunma sistemleri, airway, endotrakeal tüp, laringoskop, aspirator sistemi, olası konvülziyonların tedavisi için tiopental veya diazepam ve hipotansiyon tedavisi için efedrin gibi ilaçlardır.
Paraservikal blok Anestezi
Paraservikal blok doğumda ağrıyı ortadan kaldırmak için obstetrisyenler tarafından kullanılan kısmen basit bir yöntemdir. Lokal anestetik serviksin lateral vajina yan duvarındaki forniks içerisine enjekte edilir. Uterus, serviks ve üst vajinanın tüm visseral sensoryel sinir liflerini içeren Frankenhauser ganglionu anestetize edilirken perinenin somatik sensoryel lifleri bloke edilemez. Böylece bu teknik yalnızca doğumun ilk evresinde etkilidir. Paraservikal bloğun major dezavantajı blok sonrasında sık olarak görülen fötal bradikardidir. Gelişen bradikardi fötal asidoza, azalmış oksijenasyona ve artmış neonatal depresyona yol açar. Bradikardi genellikle bloktan sonra 2-10 dakika içerisinde başlar ve 3-30 dakikada sonlanır. Bradikardi; lokal anestetiğin uterus arterlerine yakın yere uygulanmasının neden olduğu konstrüksiyon ile uterus kan akımını azaltması ve fötal kanda lokal anestetik konsantrasyonun yükselmesi ile ilişkilidir.
Lumbar epidural anestezi
Doğum eylemi aktif oklarak başladığında (servikal dilatasyon 4-6 cm ye ulaşması ve her kontraksiyonun 3 dakika aralıklarla gelmesi) devamlı lumbar epidural blok uygulanabilir. Oksitosin ile indükleniyorsa blok önce başlatılabilir. Blok öncesinde 500 ml dengeli tuz solüsyonu sempatik bloğun neden olduğu hipotansiyonu azaltmak için kullanılabilir. Devamlı lumbar epidural anestezide en sık kullanılan lokal anestetikler lidokain (%1-1.5), klorprokain (% 2-3) ve bupivakaindir(% 0.25-0.5). Devamlı infüzyon için daha düşük konsantrasyonlar kullanılır. Epidural blokta epidural mesafedeki iğne veya plastik kateterden lokal anestetik uygulamadan önce kan veya beyin omurilik sıvısı (BOS) yönünden kontrol edilmelidir. Negatif aspirasyon her zaman intravasküler veya subaraknoid enjeksiyonu ekarte etmediğinden mutlaka her hastada test dozu uygulanmalıdır. Test dozunun avantajı kaza ile dura veya damar perforasyonlarını tanımaktır. Bununla birlikte test dozu amacıyla kullanılan dozların spinal blok oluşturacak kadar yüksek olmaması nedeniyle olası dural perforasyonları açığa çıkaramayabilir. Bu nedenle kullanılan test dozunun spinal blok oluşturacak düzeylerde kullanılması gerekmektedir. İdeal olarak olası kaza ile subaraknoid perforasyonda test dozunun oluşturacağı bloğun düzeyi üst torasik dermatomu aşmamalı ve olası kaza ile intravasküler enjeksiyon durumunda anne ve fötusda ciddi toksisite oluşturmaması gerekmektedir.
Bu kriterleri tamamlamak güçtür. Buna karşın 1) kullanılacak lokal anestetiğin tipi ve dozu hakkında ve 2) epinefrin gibi vazoaktif ilaçların ilave edilip edilemeyeceği konusunda farklı fikirler mevcuttur. Kullanılacak ajanın seçiminde karşılaşılan problemlerden bir diğeride kullanılacak lokal anestetiğin kolayca hazırlanabilir karışımlardan olması veya ticari şekillerinin yetersiz olmasıdır. Örneğin subaraknoid mesafenin kontrolü için hiperbarik lidokain (3 ml % 1.5) ve bupivakainin (3 ml % 0.5) uygun konsantrasyonları mevcuttur. Buna karşın katekolaminlerin dekstroz solüsyonlarında stabil kalamaması nedeniyle bu solüsyonların uygun dozlarda epinefrin veya isuprel (isoproterenol) gibi ajanlarla tek ampulde birlikte bulunması mümkün olmamaktadır. Yukarıda belirtilen solüsyonlara epinefrin (15 mg) veya isuprel (5 mg) ilavesi çok sayıda solusyonun ve ekipmanın hazırlanmasını gerektirir.
15-20 mg epinefrin, yani 1:200.000 'lik 3-4 ml solüsyon kan damarlarına enjekte edilirse kalp atım hızında 20-30 atım/dakika artış ve 1 dakika içinde kan basıncında hafif bir artış görülür. İsuprel gibi uterus kan akımı üzerine zararlı etkiler olmadan anne kalp hızında artışa neden olan katekolaminlerin kullanılan sabit olmayan dozlarında olası komplikasyonlar için hazırlıklı olunmalıdır. Kaza ile intravenöz epinefrin (10-20 mg) uygulamaları uterus kan akımında geçici fakat önemli düzeylerde azalmaya neden olur. Bununla birlikte uterus kan akımındaki bu azalmanın hem süre hem de derecesi doğum eylemi sırasındaki uterus kontraksiyonunun neden olduğu kan akımındaki azalmaya benzerdir. Epinefrin uygulaması sonrasında uterus kan akımında oluşan azalma uygulamadan hemen sonra oluşur ve epidural uygulama sonrasında görülmez. Epinefrin uygulama sonrasında false pozitif veya negatif yanıtlar oluşabilir. Bu yanıtlar annenin kalp hızı yavaş ve stabil olduğunda enjeksiyon yapılırsa insidans azalmaktadır. Epidural iğne ve kateter uygun yerde olmasına rağmen total dozun 5 ml'lik fraksiyone dozlar ve 30 sn'lik aralıklarla uygulanması önerilmektedir. Analjezi genellikle lokal anestetiğin 7-10 ml'lik total dozlarıyla elde edilir. Anne yan pozisyonda tutularak supin pozisyonun neden olacağı hipotansiyondan korunur. Arteryel kan basıncı lokal anestetik uygulandıktan sonra ilk 10 dakikada 1-2 dakika aralıklarla ve daha sonra blok yerleşene kadar 5-10 dakika aralıklarla monitorize edilmelidir. Başlangıç dozundan veya ilave dozlardan sonra en az 20 dakika süreyle hastalar devamlı gözlenmeli ve sola yatırılmamalıdır. Eğer hipotansiyon oluşursa yani sistolik kan basıncı % 20-30 azalır veya 100 mmHg'nın altına düşerse uterus sol tarafa deviye edilir, hızla intravenöz sıvı replasmanına başlanır, hasta 10-20 derece trendelenburg pozisyonuna alınır ve uygun yüz maskesi ile oksijen uygulanır. Eğer kan basıncı 1-2 dakika içerisinde düzeltilemezse 5-15 mg IV efedrin uygulanır. Efedrin gerektiğinde birkaç kez tekrarlanabilir. Uygun ise fötal kalp hızı ve uterus kontraksiyonu epidural blok uygulamadan ve uyguladıktan sonra devamlı, elektronik olarak monitorize edilmelidir. Eğer tek taraflı analjezi elde edilirse hasta diğer tarafına çevrilerek 5-10 ml lokal anestetik ilave edilirek işlem tekrarlanır. Doğumda perineal anestezi elde edilene kadar tekrarlayan dozlarla segmental anestezi uygulanabilir. Annenin perinesi gebelik ürününün kısımlarıyla sıkıştırılırsa anne oturur pozisyona getirilerek 10-20 ml lokal anestetik uygulanır. Her ne kadar epidural blok perineal bearing-down refleksi ortadan kaldırarak gebeliğin ikinci dönemini uzatsada bu problem hastanın uygun bir şekilde yönlendirilmesiyle ortadan kaldırılabilir. Forseps doğumların insidansı obstetrik pratiğe ve anestetik bloğun derinliğine bağlı olarak değişkenlik gösterir.
Devamlı infüzyon ile epidural lumbar anestezi
Doğumda epidural mesafeye devamlı düşük konsantrasyonlarda lokal anesteteki uygulaması geleneksel aralıklı epidural enjeksiyonlarla sık olarak görülen analjezideki dalgalanmaları ortadan kaldıran devamlı stabil bir analjezi sağlar. Dilusyonel lokal anestetik solüsyonlar kullanılması nedeniyle motor blok insidansı düşüktür. Bu hastaya yatakta daha fazla motilite imkanı tanır. Pelvik kas tonusü korunur, olası malpozisyon insidansı azalır ve gebeliğin ikinci döneminde hastaya daha fazla hareket etme imkanı tanır. Epidural infüzyon sırasında sempatik bloktaki olası dalgalanma daha az olması nedeniyle hipotansiyon olasılığınında daha az olduğu bildirilmiştir. Buna ilaveten tekrarlayan test dozlarına ve doz uygulaması sonrasındaki ilk 20 dakikada gereken monitorizasyon için zaman harcanmasına gerek yoktur.
Hastada optimum analjezi ve konforu sağlamak için anesteziyolojist hastayı sık olarak incelemeli ve onunla görüşmelidir. Bu dönmelerde anesteziyolojist lokal anestetiğin konsantrasyonunu ve infüzyon hızını ayarlamalı ve kateterin subaraknoide migrasyonu ve intravasküler enjeksiyon hakkında bilgileri not etmelidir. Hastalara visitler arasında eğitilmiş hemşireler eşlik etmelidir. Komplikasyonların gelişmesi durumunda bu konuda eğitilmiş bir ekibin hazır tutulması gerekmektedir. Bu tekniğin potansiyel komplikasyonları infüzyon sırasında epidural kateterin intravasküler veya subaraknoid mesafeye yer değiştirmesidir. Eğer epidural kateter kan damarları içerisine yer değiştirirse muhtemelen tek yan etki analjezi kaybı olacaktır. Düşük lokal anestetik infüzyon hızı nedeniyle önemli sistemik toksisite riski olmaz. Eğer epidural kateter kaza ile dura materi delerse motor bloğun başlangıcı yavaş olur ve kolaylıkla tanınır. Eğer infüzyon hızı çok yüksek olursa duysal blok seviyesinin yavaşça yükseldiği görülür.
Narkotiklerin ilavesi infüze edilen lokal anestetik konsantrasyonunda azalmaya (% 0.0625 bupivakain) neden olur ve motor blok insidansını azaltır. Bu tür uygulama ile genellikle lipid solübulitesi daha yüksek olan opioidler kullanılabilir. Alfentanil ve sufentanilin etkinliği gösterilmiş olmasına rağmen bu konudaki çalışmaların çoğu fentanil üzerine yoğunlaşmıştır.
Doğum analjezisi için bir çok protokol ve yayın bildirilmesine karşın bir çoğunda fentanil bupivakain ile kombine edilmiştir. Bupivakainin (% 0.25) başlangıç yükleme dozuna bolus fentanil (50 mg) ilave edilir. Yeterli analjezi elde edildiğinde bupivakain (% 0.0625-0.125) ve fentanil (1 mg /ml) içeren solüsyondan 10 ml/saat infüzyon hızı ile başlanır.
Kaudal anestezi
Kaudal blok yalnızca doğum eylemi başlar başlamaz uygulanmalıdır. Kaudal blok hastalara ya yan ya da pron pozisyonda uzun yastıkların baldırın altına yerleştirilmesiyle uygulanabilir. Koksiks'i orta işaret noktası olarak ele alarak sakral kornu ve sakrokoksigeal ligamentler palpe edilir. İğne spinal kanala yerleştirildikten sonra cerrahi örtü kaldırılarak rektal muayene yapılır. Bu uygulama ile iğnenin olası bebeğe ait kısımları rüptüre etmediğini ve kanal içinde olduğunu teyid ederek fötusun anestetik intoksikasyonundan kaçınmak mümkündür. Yeni eldiven ve örtü yerleştirildikten sonra kaudal kateter yerleştirilir. Aspirasyon sonrasında lokal anestetiğin test dozu (daha önce belirtildiği gibi) iğne veya kateterden uygulanır. Bu yöntem epidural ven veya dura içerisine ajanın uygulaması ile oluşabilecek spinal blok gibi komplikasyonlar için ek önlem oluşturmaktadır. T10 düzeyine kadar blok oluşturmak için gereken volüm 10 ile 20 ml arasında değişmektedir. Analjezinin idamesi için ise 15 ml. volüm yeterlidir. Hastanın baş aşağı pozisyona getirilmesi uygulanacak doz miktarını azaltmak açısından önemlidir. Kaudal anestezi sonrasında hipotansiyonun önlenmesi ve tedavisi epidural anestezideki gibidir.
Bir çok sebepten dolayı lumbar epidural anestezi kaudal anesteziye tercih edilir. Bunlardan bazıları;
1- Sakral anestezi gerekmediğinde doğumun erken dönemlerinde segmental T10-L1 dermatom düzeyleri elde edilebilir. 2- Doğum için daha az düzeyde ilaç gerekir. 3- Pelvik kaslar tonüslerini korur ve fötal başın rotasyonu daha kolay sağlanır. 4-Yüksek dural perforasyon riskine rağmen lumbar epidural uygulama kaudal ile karşılaştırıldığında anestezist için teknik olarak daha kolay ve daha az ağrılıdır. Kaudal anestezi ise doğumdan hemen önce uygulandığında perineal anestezinin başlaması ve kas relaksasyonun daha hızlı olması nedeniyle lumbar epidural anesteziye göre üstünlük taşımaktadır.
Epidural ve kaudal anestezide lokal anestetik seçimi
Obstetrik hastalarda şeçilecek olan lokal anestetiğin anne, fötus ve neonat için güvenli olması gerekmektedir. Etkin bir analjezi oluşturmalıdır. Doğum eylemi ve vajinal doğumda minimal nöromuskuler relaksasyon oluşturarak fötus başının normal fleksiyon ve internal rotasyon yapabilmesine, doğumun ikinci evresinde annenin normal ekspulsif (dışarı çıkarma) eylemini kolay yapabilmesine imkan tanımalıdır. Sezaryen için ise daha yoğun bir analjezi ve nöromuskuler relaksasyon temin etmelidir. Bu özelliklerin tümünü tek başına sağlayabilecek tek bir lokal anestetiğin veya konsantrasyonun yoktur. Obstetrik rejyonel anestezide en sık kullanılan lokal anestetik ajanlar lidokain, bupivakain ve 2-klorprokaindir. Her biri kendi içerisinde avantaj ve dezavantajlara sahiptir.
Lidokain ve neonatal nörolojik davranış (Nörobehaviour)
Obstetride lidokain sık olarak kullanılan popüler bir ajandır. Doğumda maternal epidural anestezi amacıyla 1974 yılında kullanıldığında Scanlon ve arkadaşları lidakainin neonatal nörolojik durumu etkilediğini bildirmişlerdir. Buna göre epidural lidokain veya mepivakain uygulanan annelerin infantları ile epidural uygulanmayan (düşük spinal veya lokal infiltrasyon uygulanan) annelerin infantları ile karşılaştırıldığında epidural lokal anestetik uygulanan infantlarda muskuler gerginlik ve tonusün epidural uygulanmayanlara oranla önemli oranda daha düşük olduğu belirtilmiştir. Bu çalışmada lidakain ile mepivakain grupları oluşturulmamasına rağmen lidokainin nörolojik durumu infantlarda olumsuz yönde etkilediğini bildirmişlerdir. Bundan sonraki epidural bupivakain veya klorprokain uygulanan annelerin infantlarındaki nörolojik durumu değerlendiren iki çalışmada her iki ajanında nörolojik durumu değiştirmediği, epidural kateter uygulanmayan kontrol gruba göre fark oluşturmadığı ve böylece bupivakain ve klorprokainin nörolojik davranış açısından lidokaine üstün olduğu belirtilmiştir. Bu bulgular daha sonra japonyadan bir çalışma ile desteklenmiştir. Buna göre değişik anestezi yöntemlerinde kullanılan ajanların infantlar üzerine etkileri karşılaştırılmıştır. Sonuçta epidural uygulanan lidokain veya mepivakainin infantlarda nörolojik davranışı epidural bupivakain veya klorprokaine ve spinal anesteziye oranla daha fazla etkiledikleri bildirilmiştir. Buna karşılık bir çok çalışmada epidural uygulanan lidokain veya mepivakainin infantlarda nörolojik davranış üzerine olumsuz etkileri gösterilememiştir. Doğumdan hemen önce pudendal uygulanan mepivakainin nörolojik davranış üzerine olumsuz etkilerinin olmadığı bildirilmiştir. Vajinal doğum (% 1.5) veya sezaryen (% 2) uygulamalarında mepivakain nörolojik davranış üzerine olumsuz etkiler olmaksızın kullanılabilir. Abboud ve arkadaşları epidural anestezide lidokain, bupivakain ve klorprokain kullanılan annelerin neonatları ile her hangi bir analjezik kullanmayan anne neonatlarının nörolojik davranış üzerine etkilerini karşılaştırdıkları çalışmalarında grupların ne birbirleri ne de kontrol grupları ile aralarında fark olmadığını bildirmişlerdir. Kileff ve arkadaşları sezaryen için % 2 lidokain veya % 0.5 bupivakain kullanılarak gerçekleştirilen epidural anestezi ile doğan neonatları karşılaştırdıkları çalışmalarında, lidokain grubu neonatların bupivakain kullanılan gruba benzer oranda nörolojik davranış skoruna sahip olduklarını bildirmişerdir. Benzer olarak Kuhnert ve arkadaşları Braselton Neonatal Bevavioral Assessment Scale (BNBAS) skoru kullanarak yaptığı çalışmalarında vaginal doğum için epidural klorprokain ile lidokaini karşılaştırdıkları çalışmalarında gruplar arasında fark saptamamışlardır. Bebeklerin hiç birinde önemli hipotoni saptanmamıştır. İki ilaç grubu arasında etki süresi farklılık gösterirken bu fark klinik olarak çok küçük düzeylerde olduğu tespit edilmiş. Klorprokain ile lidokaini BNBAS ile karşılaştıran sonraki çalışmalarda klorprokain uygulanan annelerin çocukları daha düşük BNBAS skoruna sahip oldukları bildirilmiştir.
Her ne kadar lokal anestetik ajanların nörolojik davranış üzerine etkileri farklılık göstersede bu geçici nörolojik davranış değişiklikleri sağlıklı neonatlarda daha sonra zayıf anne-çocuk uyumu, beslenme problemi veya nörolojik yada psikolojik gelişim geriliğine neden olmaz.
Bupivakain ve kardiyotoksisite
Amid yapıda uzun etki süreli bir lokal anestetik olan bupivakainin kısa etki süreli lidokain gibi lokal anestetiklere oranla rölatif olarak daha fazla kardiyotoksik olduğu iddia edilmiştir. Olasılıkla kaza ile intravasküler enjeksiyon sonucu gelişen bupivakainin neden olduğu epilepsilerin zor resussite edilen veya sıklıkla arrest ile sonuçlanan kardiyak arrest ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Moore ve arkadaşları çalışmalarında lokal anestetiklerin neden olduğu epilepsilerin sıklıkla hipoksi ve asidoz ile ilişkili olduğunu bildirmişlerdir. Bu araştırmacılar aslında kardiyak arrestin hipoksi ve asidoz gibi komplikasyonların uygun tedavisinin gecikmesi nedeniyle tetiklendiğini iddia etmişlerdir. Bundan sonra bu araştırmacılar % 100 oksijen ventilasyonu ile tedavi edilen ve ardından kardiyak arrest gelişmeyen vakaları bildirmişlerdir. Moore 21.000 vakayı içeren serisinde kaza ile intravasküler enjeksiyonda 23 konvülziyon vakası bildirmiştir. Bu vakalarda tedavi ile kardiyak arrest, beyin hasarı veya her hangi bir sekel görülmemiştir. Hayvan çalışmalarında bupivakainin lidokainden çok daha fazla toksik olduğu bildirilmiştir. Uyanık koyunlarda intravenöz uygulanan lidokain ve bupivakainin her ikisi de santral sinir sisteminde toksisite belirtilerine neden olmuştur. Hipoksi, respiratuar veya ****bolik asidoz, hiperpotasemi veya belirgin hipotansiyon olmaksızın bupivakin uygulananlarda ciddi kardiyak aritmilerin oluştuğu fakat bunun lidokain uygulananlarda görülmediği bildirilmiştir. Sonraki çalışmalarda bupivakain toksisitesinin hiperkarbi, asidoz ve hipoksi ile artırıldığı belirtilmiştir. Bupivakain ve lidokain uygulanan domuz papiller kasında elektrofizyolojik değişikliklerin voltaj-klemp tekniği ile araştırıldığı çalışmalar bupivakain ve lidokainin kalp ve nöronlarda Na+ kanallarını bloke ettiğini göstermektedir. Aksiyon potansiyelin oluşmasında iletim Na+ kanallarının açılması ile sağlanırken Na+ kanallarının bloke edilmesi bu iletiyi yavaşlatır veya ortadan kaldırır. Sinir membranlarındaki bu etki lokal anestetiklerin primer etki mekanizmasını oluşturmaktadır. Lidokain tarafından bu kanalların bloke edilmesi kalp tarafından kolaylıkla tolere edilebilir. Hatta gerçekte bu ajan sıklıkla antiaritmik olarak kullanılmaktadır. Buna karşılık Clarkson ve Hondegham bupivakainin kalp üzerine olan etkilerinin toksik olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmalarında bupivakain ile lidokainin elektrofizyolojik özellikleri karşılaştırılmıştır. Her ne kadar bupivakain ile lidokainin depolarizasyonu bloke etmeleri benzer olmasına rağmen bloğun ortadan kalkması yönünden benzer etkileri bildirilmiştir. Bupivakain lidokaine oranla 4 kat fazla potent olmasına rağmen lidokainden 16 kat fazla kardiyotoksik aktiviteye sahiptir. Eşit lokal anestetik konsantrasyonlarda bupivakainin lidokainden 4 kat fazla toksik olduğu bildirilmiştir. Daha önemli olarak lidokain sodyum kanallarına hızla girip hızla çıkarken bupivakain hızla girer fakat geç çıkar.
Sonuç olarak rejyonel blok sırasında yüksek dozlarda (1 mg/kg veya üzerindeki dozlar) bupivakain kaza ile intravenöz uygulanırsa potansiyel olarak kardiyotoksiktir. Potansiyel kardiyotoksisitesine rağmen obstetrik anestezide bupivakain güncelliğini korumaktadır. Doğumda epidural analjezi amacıyla kullanıldığında minimal motor blok, rölatif olarak uzun etki süresi ve yüksek kalitede analjezi oluşturur. Fentanil (1 mg/kg) ile kombine edildiğinde bupivakain % 0.125 veya % 0.0625'lik konsantrasyonlara kadar düşürülerek dilue edilebilmektedir. Bir çok kardiyak arrest vakası % 0.75 konsantrasyonlarında bildirilmiş olup bu konsantrasyon obstetrik epidural anestezi için artık kullanılmamaktadır. Bununla birlikte hangi konsantrasyonda kullanılırsa kullanılsın intravasküler enjeksiyondan kaçınmak için büyük çaba sarfedilmelidir.
Klorprokain ve nörotoksisite
Klorprokain ester yapıda, etki başlangıcı ve süresi kısa olan bir lokal anestetiktir. Anne plazma kolinesterazı tarafından hızla hidrolize edilmesinden dolayı (maternal kanda klorprokainin yarılanma ömrü 21 dakikadır.) plasentayı geçen ilaç miktarı minimaldir. Bununla birlikte yüksek volümlerle klorprokain uygulama sonrası kaza ile duranın delinmesi ile oluşan spinal anestezide veya nadiren komplike olmayan epidural anestezilerde uzamış motor veya sensoryel ve kalıcı defisitler görülebilmektedir. Klorprokainin nörotoksisite üzerine hayvan çalışmaları farklı sonuçları ortaya çıkarmıştır. Köpek ve tavşanlarda yapılan çalışmalarda klorprokainin nörotoksisite üzerine etkileri gösterilebilirken koyun ve eşeklerde bu toksisite gösterilememiştir. Klorprokainin ticari preparatı diğer lokal anestetiklerden pH'ı daha düşük olup antioksidan olarak sodyum bisülfit içerir(% 0.2). Klorprokainin kullanımından sonra nörotoksisiteyi gösteren çalışmalarda yüksek bisülfit düzeyi ve düşük pH etyolojik faktörlerde gösterilmiştir. Son zamanlarda üretilen klorprokain solüsyonlarından sodyum bisülfit çıkarılmıştır. Büyük lokal anestetik solüsyonların kaza ile subaraknoid mesafeye verilmesinin neden olduğu nörolojik defisit için olası açıklama spinal kordtaki azalan perfüzyondur. Beraberinde sistemik hipotansiyon alt extremitelerde paraliziye (anterior spinal arter sendromu) ve sfinkter paralizine (kauda equina sendromu) neden olur. Sonuçta düşük perfüzyon basıncı ile kombine ekstravasküler basınç artışı sinir dokusuna kan akımını bozarak spinal kord iskemisine neden olur.
Özetle, insan ve hayvanlarda santral sinir sistemi üzerine lokal anestetikler tamamen toksik değildir. Buna karşılık epidural amaçla yanlışlıkla subaraknoid mesafeye verilen yüksek volümlerdeki lokal anestetiklerin neden olduğu değişikliklerin agresif olarak mekanik ventilasyon, sıvı replasmanı ve vazoaktif ajanlarla düzeltilmesi gerekmektedir.
Lokal anestetiklere adjuvan olarak epinefrin kullanımı
Bir çok araştırmacı lokal anestetiklere epinefrinin ilave edilmesinin lokal anestetiğin sistemik absorbsiyonunu azalttığını, etki süresini uzattığını ve motor bloğun yoğunluğunu artırdığını bildirmişlerdir. Vajinal doğum için (test dozu haricinde) epinefrin ilavesi kullanılan dozun düşük olması ve motor blok ihtiyacının olmaması nedeniyle gereksiz görmektedir. Bununda ötesinde sistemik olarak absorbe edilen epinefrinin b-mimetik etkisi uterus kontraktilitesini azaltır ve travayı uzatabilir. Sezaryenlerde yüksek dozlarda lokal anestetik kullanıldığında ve daha derin motor blok arzu edildiğinde bir çok anestezist 1:200.000 lik epinefrinin lokal anestetiklere katılmasını arzu etmektedir.
Spinal anestezi
Saddle blok olarak isimlendirilen spinal anestezi doğumdan hemen önce uygulanır. Sakral anestezi oluşturmak için örneğin tetrakain (3 mg) veya lidokain (15-20 mg) gibi hiperbarik bir lokal anestetiğin küçük dozlarda oturur pozisyonda spinal aralığa uygulanması gereklidir. Buna karşılık sıklıkla anestezi alanının T10 dan S5 dermatomuna kadar genişletilmesi arzu edilir. Bu durumda tetrakain (4-5 mg), lidokain (30-40 mg) veya bupivakainin (6-8 mg) daha yüksek dozları kullanılmalıdır. Küçük çaplı spinal iğnelerin kullanılması (25-26) postspinal baş ağrısı riskini azaltacaktır. Uterus kontraksiyonundan hemen önce veya sırasında bloğun düzeyi çok yükseldiğinden (Valsalva manevrası gibi) ilaç uygulanmamalıdır. Hipotansiyonun tedavi ve önlenmesi epidural anestezideki gibidir.
Alıntıdır
Sponsorlu Bağlantılar
Doğum ağrısı ve vaginal doğum amacıyla rejyonel bloklar analjezi amacıyla en sık kullanılan tekniklerdir. Rejyonel bloklar doğum eylemi ve kontraksiyonlar sırasında anne adaylarına analjezi ve uyanık kalma imkanı tanır. Parenteral ve inhalasyon anestezi teknikleri ile kıyaslandığında, rejyonel anestezi ile fötusda ilacın neden olduğu depresyon ve annede aspirasyon pnömonisi riski daha düşüktür. Rejyonel anestezinin en çok uygulanan formları; spinal, lumbar epidural, kaudal, paraservikal, pudendal ve lokal perineal infiltrasyondur. Her tekniğin kendine göre spesifik uygulama yerleri mevcut olup ağrıyı taşıyan liflerin tümünü veya bir kısmını bloke ederek etki etmektedirler. Rejyonel bloklarda lokal anestetik uygulamadan önce sıvı replasman tedavisi başlanmalı ve komplikasyonların oluşumuna ilişkin ekipmanın kolay ulaşılabilir yerlerde bulunması gerekmektedir. Bunlar; oksijen sunma sistemleri, airway, endotrakeal tüp, laringoskop, aspirator sistemi, olası konvülziyonların tedavisi için tiopental veya diazepam ve hipotansiyon tedavisi için efedrin gibi ilaçlardır.
Paraservikal blok Anestezi
Paraservikal blok doğumda ağrıyı ortadan kaldırmak için obstetrisyenler tarafından kullanılan kısmen basit bir yöntemdir. Lokal anestetik serviksin lateral vajina yan duvarındaki forniks içerisine enjekte edilir. Uterus, serviks ve üst vajinanın tüm visseral sensoryel sinir liflerini içeren Frankenhauser ganglionu anestetize edilirken perinenin somatik sensoryel lifleri bloke edilemez. Böylece bu teknik yalnızca doğumun ilk evresinde etkilidir. Paraservikal bloğun major dezavantajı blok sonrasında sık olarak görülen fötal bradikardidir. Gelişen bradikardi fötal asidoza, azalmış oksijenasyona ve artmış neonatal depresyona yol açar. Bradikardi genellikle bloktan sonra 2-10 dakika içerisinde başlar ve 3-30 dakikada sonlanır. Bradikardi; lokal anestetiğin uterus arterlerine yakın yere uygulanmasının neden olduğu konstrüksiyon ile uterus kan akımını azaltması ve fötal kanda lokal anestetik konsantrasyonun yükselmesi ile ilişkilidir.
Lumbar epidural anestezi
Doğum eylemi aktif oklarak başladığında (servikal dilatasyon 4-6 cm ye ulaşması ve her kontraksiyonun 3 dakika aralıklarla gelmesi) devamlı lumbar epidural blok uygulanabilir. Oksitosin ile indükleniyorsa blok önce başlatılabilir. Blok öncesinde 500 ml dengeli tuz solüsyonu sempatik bloğun neden olduğu hipotansiyonu azaltmak için kullanılabilir. Devamlı lumbar epidural anestezide en sık kullanılan lokal anestetikler lidokain (%1-1.5), klorprokain (% 2-3) ve bupivakaindir(% 0.25-0.5). Devamlı infüzyon için daha düşük konsantrasyonlar kullanılır. Epidural blokta epidural mesafedeki iğne veya plastik kateterden lokal anestetik uygulamadan önce kan veya beyin omurilik sıvısı (BOS) yönünden kontrol edilmelidir. Negatif aspirasyon her zaman intravasküler veya subaraknoid enjeksiyonu ekarte etmediğinden mutlaka her hastada test dozu uygulanmalıdır. Test dozunun avantajı kaza ile dura veya damar perforasyonlarını tanımaktır. Bununla birlikte test dozu amacıyla kullanılan dozların spinal blok oluşturacak kadar yüksek olmaması nedeniyle olası dural perforasyonları açığa çıkaramayabilir. Bu nedenle kullanılan test dozunun spinal blok oluşturacak düzeylerde kullanılması gerekmektedir. İdeal olarak olası kaza ile subaraknoid perforasyonda test dozunun oluşturacağı bloğun düzeyi üst torasik dermatomu aşmamalı ve olası kaza ile intravasküler enjeksiyon durumunda anne ve fötusda ciddi toksisite oluşturmaması gerekmektedir.
Bu kriterleri tamamlamak güçtür. Buna karşın 1) kullanılacak lokal anestetiğin tipi ve dozu hakkında ve 2) epinefrin gibi vazoaktif ilaçların ilave edilip edilemeyeceği konusunda farklı fikirler mevcuttur. Kullanılacak ajanın seçiminde karşılaşılan problemlerden bir diğeride kullanılacak lokal anestetiğin kolayca hazırlanabilir karışımlardan olması veya ticari şekillerinin yetersiz olmasıdır. Örneğin subaraknoid mesafenin kontrolü için hiperbarik lidokain (3 ml % 1.5) ve bupivakainin (3 ml % 0.5) uygun konsantrasyonları mevcuttur. Buna karşın katekolaminlerin dekstroz solüsyonlarında stabil kalamaması nedeniyle bu solüsyonların uygun dozlarda epinefrin veya isuprel (isoproterenol) gibi ajanlarla tek ampulde birlikte bulunması mümkün olmamaktadır. Yukarıda belirtilen solüsyonlara epinefrin (15 mg) veya isuprel (5 mg) ilavesi çok sayıda solusyonun ve ekipmanın hazırlanmasını gerektirir.
15-20 mg epinefrin, yani 1:200.000 'lik 3-4 ml solüsyon kan damarlarına enjekte edilirse kalp atım hızında 20-30 atım/dakika artış ve 1 dakika içinde kan basıncında hafif bir artış görülür. İsuprel gibi uterus kan akımı üzerine zararlı etkiler olmadan anne kalp hızında artışa neden olan katekolaminlerin kullanılan sabit olmayan dozlarında olası komplikasyonlar için hazırlıklı olunmalıdır. Kaza ile intravenöz epinefrin (10-20 mg) uygulamaları uterus kan akımında geçici fakat önemli düzeylerde azalmaya neden olur. Bununla birlikte uterus kan akımındaki bu azalmanın hem süre hem de derecesi doğum eylemi sırasındaki uterus kontraksiyonunun neden olduğu kan akımındaki azalmaya benzerdir. Epinefrin uygulaması sonrasında uterus kan akımında oluşan azalma uygulamadan hemen sonra oluşur ve epidural uygulama sonrasında görülmez. Epinefrin uygulama sonrasında false pozitif veya negatif yanıtlar oluşabilir. Bu yanıtlar annenin kalp hızı yavaş ve stabil olduğunda enjeksiyon yapılırsa insidans azalmaktadır. Epidural iğne ve kateter uygun yerde olmasına rağmen total dozun 5 ml'lik fraksiyone dozlar ve 30 sn'lik aralıklarla uygulanması önerilmektedir. Analjezi genellikle lokal anestetiğin 7-10 ml'lik total dozlarıyla elde edilir. Anne yan pozisyonda tutularak supin pozisyonun neden olacağı hipotansiyondan korunur. Arteryel kan basıncı lokal anestetik uygulandıktan sonra ilk 10 dakikada 1-2 dakika aralıklarla ve daha sonra blok yerleşene kadar 5-10 dakika aralıklarla monitorize edilmelidir. Başlangıç dozundan veya ilave dozlardan sonra en az 20 dakika süreyle hastalar devamlı gözlenmeli ve sola yatırılmamalıdır. Eğer hipotansiyon oluşursa yani sistolik kan basıncı % 20-30 azalır veya 100 mmHg'nın altına düşerse uterus sol tarafa deviye edilir, hızla intravenöz sıvı replasmanına başlanır, hasta 10-20 derece trendelenburg pozisyonuna alınır ve uygun yüz maskesi ile oksijen uygulanır. Eğer kan basıncı 1-2 dakika içerisinde düzeltilemezse 5-15 mg IV efedrin uygulanır. Efedrin gerektiğinde birkaç kez tekrarlanabilir. Uygun ise fötal kalp hızı ve uterus kontraksiyonu epidural blok uygulamadan ve uyguladıktan sonra devamlı, elektronik olarak monitorize edilmelidir. Eğer tek taraflı analjezi elde edilirse hasta diğer tarafına çevrilerek 5-10 ml lokal anestetik ilave edilirek işlem tekrarlanır. Doğumda perineal anestezi elde edilene kadar tekrarlayan dozlarla segmental anestezi uygulanabilir. Annenin perinesi gebelik ürününün kısımlarıyla sıkıştırılırsa anne oturur pozisyona getirilerek 10-20 ml lokal anestetik uygulanır. Her ne kadar epidural blok perineal bearing-down refleksi ortadan kaldırarak gebeliğin ikinci dönemini uzatsada bu problem hastanın uygun bir şekilde yönlendirilmesiyle ortadan kaldırılabilir. Forseps doğumların insidansı obstetrik pratiğe ve anestetik bloğun derinliğine bağlı olarak değişkenlik gösterir.
Devamlı infüzyon ile epidural lumbar anestezi
Doğumda epidural mesafeye devamlı düşük konsantrasyonlarda lokal anesteteki uygulaması geleneksel aralıklı epidural enjeksiyonlarla sık olarak görülen analjezideki dalgalanmaları ortadan kaldıran devamlı stabil bir analjezi sağlar. Dilusyonel lokal anestetik solüsyonlar kullanılması nedeniyle motor blok insidansı düşüktür. Bu hastaya yatakta daha fazla motilite imkanı tanır. Pelvik kas tonusü korunur, olası malpozisyon insidansı azalır ve gebeliğin ikinci döneminde hastaya daha fazla hareket etme imkanı tanır. Epidural infüzyon sırasında sempatik bloktaki olası dalgalanma daha az olması nedeniyle hipotansiyon olasılığınında daha az olduğu bildirilmiştir. Buna ilaveten tekrarlayan test dozlarına ve doz uygulaması sonrasındaki ilk 20 dakikada gereken monitorizasyon için zaman harcanmasına gerek yoktur.
Hastada optimum analjezi ve konforu sağlamak için anesteziyolojist hastayı sık olarak incelemeli ve onunla görüşmelidir. Bu dönmelerde anesteziyolojist lokal anestetiğin konsantrasyonunu ve infüzyon hızını ayarlamalı ve kateterin subaraknoide migrasyonu ve intravasküler enjeksiyon hakkında bilgileri not etmelidir. Hastalara visitler arasında eğitilmiş hemşireler eşlik etmelidir. Komplikasyonların gelişmesi durumunda bu konuda eğitilmiş bir ekibin hazır tutulması gerekmektedir. Bu tekniğin potansiyel komplikasyonları infüzyon sırasında epidural kateterin intravasküler veya subaraknoid mesafeye yer değiştirmesidir. Eğer epidural kateter kan damarları içerisine yer değiştirirse muhtemelen tek yan etki analjezi kaybı olacaktır. Düşük lokal anestetik infüzyon hızı nedeniyle önemli sistemik toksisite riski olmaz. Eğer epidural kateter kaza ile dura materi delerse motor bloğun başlangıcı yavaş olur ve kolaylıkla tanınır. Eğer infüzyon hızı çok yüksek olursa duysal blok seviyesinin yavaşça yükseldiği görülür.
Narkotiklerin ilavesi infüze edilen lokal anestetik konsantrasyonunda azalmaya (% 0.0625 bupivakain) neden olur ve motor blok insidansını azaltır. Bu tür uygulama ile genellikle lipid solübulitesi daha yüksek olan opioidler kullanılabilir. Alfentanil ve sufentanilin etkinliği gösterilmiş olmasına rağmen bu konudaki çalışmaların çoğu fentanil üzerine yoğunlaşmıştır.
Doğum analjezisi için bir çok protokol ve yayın bildirilmesine karşın bir çoğunda fentanil bupivakain ile kombine edilmiştir. Bupivakainin (% 0.25) başlangıç yükleme dozuna bolus fentanil (50 mg) ilave edilir. Yeterli analjezi elde edildiğinde bupivakain (% 0.0625-0.125) ve fentanil (1 mg /ml) içeren solüsyondan 10 ml/saat infüzyon hızı ile başlanır.
Kaudal anestezi
Kaudal blok yalnızca doğum eylemi başlar başlamaz uygulanmalıdır. Kaudal blok hastalara ya yan ya da pron pozisyonda uzun yastıkların baldırın altına yerleştirilmesiyle uygulanabilir. Koksiks'i orta işaret noktası olarak ele alarak sakral kornu ve sakrokoksigeal ligamentler palpe edilir. İğne spinal kanala yerleştirildikten sonra cerrahi örtü kaldırılarak rektal muayene yapılır. Bu uygulama ile iğnenin olası bebeğe ait kısımları rüptüre etmediğini ve kanal içinde olduğunu teyid ederek fötusun anestetik intoksikasyonundan kaçınmak mümkündür. Yeni eldiven ve örtü yerleştirildikten sonra kaudal kateter yerleştirilir. Aspirasyon sonrasında lokal anestetiğin test dozu (daha önce belirtildiği gibi) iğne veya kateterden uygulanır. Bu yöntem epidural ven veya dura içerisine ajanın uygulaması ile oluşabilecek spinal blok gibi komplikasyonlar için ek önlem oluşturmaktadır. T10 düzeyine kadar blok oluşturmak için gereken volüm 10 ile 20 ml arasında değişmektedir. Analjezinin idamesi için ise 15 ml. volüm yeterlidir. Hastanın baş aşağı pozisyona getirilmesi uygulanacak doz miktarını azaltmak açısından önemlidir. Kaudal anestezi sonrasında hipotansiyonun önlenmesi ve tedavisi epidural anestezideki gibidir.
Bir çok sebepten dolayı lumbar epidural anestezi kaudal anesteziye tercih edilir. Bunlardan bazıları;
1- Sakral anestezi gerekmediğinde doğumun erken dönemlerinde segmental T10-L1 dermatom düzeyleri elde edilebilir. 2- Doğum için daha az düzeyde ilaç gerekir. 3- Pelvik kaslar tonüslerini korur ve fötal başın rotasyonu daha kolay sağlanır. 4-Yüksek dural perforasyon riskine rağmen lumbar epidural uygulama kaudal ile karşılaştırıldığında anestezist için teknik olarak daha kolay ve daha az ağrılıdır. Kaudal anestezi ise doğumdan hemen önce uygulandığında perineal anestezinin başlaması ve kas relaksasyonun daha hızlı olması nedeniyle lumbar epidural anesteziye göre üstünlük taşımaktadır.
Epidural ve kaudal anestezide lokal anestetik seçimi
Obstetrik hastalarda şeçilecek olan lokal anestetiğin anne, fötus ve neonat için güvenli olması gerekmektedir. Etkin bir analjezi oluşturmalıdır. Doğum eylemi ve vajinal doğumda minimal nöromuskuler relaksasyon oluşturarak fötus başının normal fleksiyon ve internal rotasyon yapabilmesine, doğumun ikinci evresinde annenin normal ekspulsif (dışarı çıkarma) eylemini kolay yapabilmesine imkan tanımalıdır. Sezaryen için ise daha yoğun bir analjezi ve nöromuskuler relaksasyon temin etmelidir. Bu özelliklerin tümünü tek başına sağlayabilecek tek bir lokal anestetiğin veya konsantrasyonun yoktur. Obstetrik rejyonel anestezide en sık kullanılan lokal anestetik ajanlar lidokain, bupivakain ve 2-klorprokaindir. Her biri kendi içerisinde avantaj ve dezavantajlara sahiptir.
Lidokain ve neonatal nörolojik davranış (Nörobehaviour)
Obstetride lidokain sık olarak kullanılan popüler bir ajandır. Doğumda maternal epidural anestezi amacıyla 1974 yılında kullanıldığında Scanlon ve arkadaşları lidakainin neonatal nörolojik durumu etkilediğini bildirmişlerdir. Buna göre epidural lidokain veya mepivakain uygulanan annelerin infantları ile epidural uygulanmayan (düşük spinal veya lokal infiltrasyon uygulanan) annelerin infantları ile karşılaştırıldığında epidural lokal anestetik uygulanan infantlarda muskuler gerginlik ve tonusün epidural uygulanmayanlara oranla önemli oranda daha düşük olduğu belirtilmiştir. Bu çalışmada lidakain ile mepivakain grupları oluşturulmamasına rağmen lidokainin nörolojik durumu infantlarda olumsuz yönde etkilediğini bildirmişlerdir. Bundan sonraki epidural bupivakain veya klorprokain uygulanan annelerin infantlarındaki nörolojik durumu değerlendiren iki çalışmada her iki ajanında nörolojik durumu değiştirmediği, epidural kateter uygulanmayan kontrol gruba göre fark oluşturmadığı ve böylece bupivakain ve klorprokainin nörolojik davranış açısından lidokaine üstün olduğu belirtilmiştir. Bu bulgular daha sonra japonyadan bir çalışma ile desteklenmiştir. Buna göre değişik anestezi yöntemlerinde kullanılan ajanların infantlar üzerine etkileri karşılaştırılmıştır. Sonuçta epidural uygulanan lidokain veya mepivakainin infantlarda nörolojik davranışı epidural bupivakain veya klorprokaine ve spinal anesteziye oranla daha fazla etkiledikleri bildirilmiştir. Buna karşılık bir çok çalışmada epidural uygulanan lidokain veya mepivakainin infantlarda nörolojik davranış üzerine olumsuz etkileri gösterilememiştir. Doğumdan hemen önce pudendal uygulanan mepivakainin nörolojik davranış üzerine olumsuz etkilerinin olmadığı bildirilmiştir. Vajinal doğum (% 1.5) veya sezaryen (% 2) uygulamalarında mepivakain nörolojik davranış üzerine olumsuz etkiler olmaksızın kullanılabilir. Abboud ve arkadaşları epidural anestezide lidokain, bupivakain ve klorprokain kullanılan annelerin neonatları ile her hangi bir analjezik kullanmayan anne neonatlarının nörolojik davranış üzerine etkilerini karşılaştırdıkları çalışmalarında grupların ne birbirleri ne de kontrol grupları ile aralarında fark olmadığını bildirmişlerdir. Kileff ve arkadaşları sezaryen için % 2 lidokain veya % 0.5 bupivakain kullanılarak gerçekleştirilen epidural anestezi ile doğan neonatları karşılaştırdıkları çalışmalarında, lidokain grubu neonatların bupivakain kullanılan gruba benzer oranda nörolojik davranış skoruna sahip olduklarını bildirmişerdir. Benzer olarak Kuhnert ve arkadaşları Braselton Neonatal Bevavioral Assessment Scale (BNBAS) skoru kullanarak yaptığı çalışmalarında vaginal doğum için epidural klorprokain ile lidokaini karşılaştırdıkları çalışmalarında gruplar arasında fark saptamamışlardır. Bebeklerin hiç birinde önemli hipotoni saptanmamıştır. İki ilaç grubu arasında etki süresi farklılık gösterirken bu fark klinik olarak çok küçük düzeylerde olduğu tespit edilmiş. Klorprokain ile lidokaini BNBAS ile karşılaştıran sonraki çalışmalarda klorprokain uygulanan annelerin çocukları daha düşük BNBAS skoruna sahip oldukları bildirilmiştir.
Her ne kadar lokal anestetik ajanların nörolojik davranış üzerine etkileri farklılık göstersede bu geçici nörolojik davranış değişiklikleri sağlıklı neonatlarda daha sonra zayıf anne-çocuk uyumu, beslenme problemi veya nörolojik yada psikolojik gelişim geriliğine neden olmaz.
Bupivakain ve kardiyotoksisite
Amid yapıda uzun etki süreli bir lokal anestetik olan bupivakainin kısa etki süreli lidokain gibi lokal anestetiklere oranla rölatif olarak daha fazla kardiyotoksik olduğu iddia edilmiştir. Olasılıkla kaza ile intravasküler enjeksiyon sonucu gelişen bupivakainin neden olduğu epilepsilerin zor resussite edilen veya sıklıkla arrest ile sonuçlanan kardiyak arrest ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Moore ve arkadaşları çalışmalarında lokal anestetiklerin neden olduğu epilepsilerin sıklıkla hipoksi ve asidoz ile ilişkili olduğunu bildirmişlerdir. Bu araştırmacılar aslında kardiyak arrestin hipoksi ve asidoz gibi komplikasyonların uygun tedavisinin gecikmesi nedeniyle tetiklendiğini iddia etmişlerdir. Bundan sonra bu araştırmacılar % 100 oksijen ventilasyonu ile tedavi edilen ve ardından kardiyak arrest gelişmeyen vakaları bildirmişlerdir. Moore 21.000 vakayı içeren serisinde kaza ile intravasküler enjeksiyonda 23 konvülziyon vakası bildirmiştir. Bu vakalarda tedavi ile kardiyak arrest, beyin hasarı veya her hangi bir sekel görülmemiştir. Hayvan çalışmalarında bupivakainin lidokainden çok daha fazla toksik olduğu bildirilmiştir. Uyanık koyunlarda intravenöz uygulanan lidokain ve bupivakainin her ikisi de santral sinir sisteminde toksisite belirtilerine neden olmuştur. Hipoksi, respiratuar veya ****bolik asidoz, hiperpotasemi veya belirgin hipotansiyon olmaksızın bupivakin uygulananlarda ciddi kardiyak aritmilerin oluştuğu fakat bunun lidokain uygulananlarda görülmediği bildirilmiştir. Sonraki çalışmalarda bupivakain toksisitesinin hiperkarbi, asidoz ve hipoksi ile artırıldığı belirtilmiştir. Bupivakain ve lidokain uygulanan domuz papiller kasında elektrofizyolojik değişikliklerin voltaj-klemp tekniği ile araştırıldığı çalışmalar bupivakain ve lidokainin kalp ve nöronlarda Na+ kanallarını bloke ettiğini göstermektedir. Aksiyon potansiyelin oluşmasında iletim Na+ kanallarının açılması ile sağlanırken Na+ kanallarının bloke edilmesi bu iletiyi yavaşlatır veya ortadan kaldırır. Sinir membranlarındaki bu etki lokal anestetiklerin primer etki mekanizmasını oluşturmaktadır. Lidokain tarafından bu kanalların bloke edilmesi kalp tarafından kolaylıkla tolere edilebilir. Hatta gerçekte bu ajan sıklıkla antiaritmik olarak kullanılmaktadır. Buna karşılık Clarkson ve Hondegham bupivakainin kalp üzerine olan etkilerinin toksik olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmalarında bupivakain ile lidokainin elektrofizyolojik özellikleri karşılaştırılmıştır. Her ne kadar bupivakain ile lidokainin depolarizasyonu bloke etmeleri benzer olmasına rağmen bloğun ortadan kalkması yönünden benzer etkileri bildirilmiştir. Bupivakain lidokaine oranla 4 kat fazla potent olmasına rağmen lidokainden 16 kat fazla kardiyotoksik aktiviteye sahiptir. Eşit lokal anestetik konsantrasyonlarda bupivakainin lidokainden 4 kat fazla toksik olduğu bildirilmiştir. Daha önemli olarak lidokain sodyum kanallarına hızla girip hızla çıkarken bupivakain hızla girer fakat geç çıkar.
Sonuç olarak rejyonel blok sırasında yüksek dozlarda (1 mg/kg veya üzerindeki dozlar) bupivakain kaza ile intravenöz uygulanırsa potansiyel olarak kardiyotoksiktir. Potansiyel kardiyotoksisitesine rağmen obstetrik anestezide bupivakain güncelliğini korumaktadır. Doğumda epidural analjezi amacıyla kullanıldığında minimal motor blok, rölatif olarak uzun etki süresi ve yüksek kalitede analjezi oluşturur. Fentanil (1 mg/kg) ile kombine edildiğinde bupivakain % 0.125 veya % 0.0625'lik konsantrasyonlara kadar düşürülerek dilue edilebilmektedir. Bir çok kardiyak arrest vakası % 0.75 konsantrasyonlarında bildirilmiş olup bu konsantrasyon obstetrik epidural anestezi için artık kullanılmamaktadır. Bununla birlikte hangi konsantrasyonda kullanılırsa kullanılsın intravasküler enjeksiyondan kaçınmak için büyük çaba sarfedilmelidir.
Klorprokain ve nörotoksisite
Klorprokain ester yapıda, etki başlangıcı ve süresi kısa olan bir lokal anestetiktir. Anne plazma kolinesterazı tarafından hızla hidrolize edilmesinden dolayı (maternal kanda klorprokainin yarılanma ömrü 21 dakikadır.) plasentayı geçen ilaç miktarı minimaldir. Bununla birlikte yüksek volümlerle klorprokain uygulama sonrası kaza ile duranın delinmesi ile oluşan spinal anestezide veya nadiren komplike olmayan epidural anestezilerde uzamış motor veya sensoryel ve kalıcı defisitler görülebilmektedir. Klorprokainin nörotoksisite üzerine hayvan çalışmaları farklı sonuçları ortaya çıkarmıştır. Köpek ve tavşanlarda yapılan çalışmalarda klorprokainin nörotoksisite üzerine etkileri gösterilebilirken koyun ve eşeklerde bu toksisite gösterilememiştir. Klorprokainin ticari preparatı diğer lokal anestetiklerden pH'ı daha düşük olup antioksidan olarak sodyum bisülfit içerir(% 0.2). Klorprokainin kullanımından sonra nörotoksisiteyi gösteren çalışmalarda yüksek bisülfit düzeyi ve düşük pH etyolojik faktörlerde gösterilmiştir. Son zamanlarda üretilen klorprokain solüsyonlarından sodyum bisülfit çıkarılmıştır. Büyük lokal anestetik solüsyonların kaza ile subaraknoid mesafeye verilmesinin neden olduğu nörolojik defisit için olası açıklama spinal kordtaki azalan perfüzyondur. Beraberinde sistemik hipotansiyon alt extremitelerde paraliziye (anterior spinal arter sendromu) ve sfinkter paralizine (kauda equina sendromu) neden olur. Sonuçta düşük perfüzyon basıncı ile kombine ekstravasküler basınç artışı sinir dokusuna kan akımını bozarak spinal kord iskemisine neden olur.
Özetle, insan ve hayvanlarda santral sinir sistemi üzerine lokal anestetikler tamamen toksik değildir. Buna karşılık epidural amaçla yanlışlıkla subaraknoid mesafeye verilen yüksek volümlerdeki lokal anestetiklerin neden olduğu değişikliklerin agresif olarak mekanik ventilasyon, sıvı replasmanı ve vazoaktif ajanlarla düzeltilmesi gerekmektedir.
Lokal anestetiklere adjuvan olarak epinefrin kullanımı
Bir çok araştırmacı lokal anestetiklere epinefrinin ilave edilmesinin lokal anestetiğin sistemik absorbsiyonunu azalttığını, etki süresini uzattığını ve motor bloğun yoğunluğunu artırdığını bildirmişlerdir. Vajinal doğum için (test dozu haricinde) epinefrin ilavesi kullanılan dozun düşük olması ve motor blok ihtiyacının olmaması nedeniyle gereksiz görmektedir. Bununda ötesinde sistemik olarak absorbe edilen epinefrinin b-mimetik etkisi uterus kontraktilitesini azaltır ve travayı uzatabilir. Sezaryenlerde yüksek dozlarda lokal anestetik kullanıldığında ve daha derin motor blok arzu edildiğinde bir çok anestezist 1:200.000 lik epinefrinin lokal anestetiklere katılmasını arzu etmektedir.
Spinal anestezi
Saddle blok olarak isimlendirilen spinal anestezi doğumdan hemen önce uygulanır. Sakral anestezi oluşturmak için örneğin tetrakain (3 mg) veya lidokain (15-20 mg) gibi hiperbarik bir lokal anestetiğin küçük dozlarda oturur pozisyonda spinal aralığa uygulanması gereklidir. Buna karşılık sıklıkla anestezi alanının T10 dan S5 dermatomuna kadar genişletilmesi arzu edilir. Bu durumda tetrakain (4-5 mg), lidokain (30-40 mg) veya bupivakainin (6-8 mg) daha yüksek dozları kullanılmalıdır. Küçük çaplı spinal iğnelerin kullanılması (25-26) postspinal baş ağrısı riskini azaltacaktır. Uterus kontraksiyonundan hemen önce veya sırasında bloğun düzeyi çok yükseldiğinden (Valsalva manevrası gibi) ilaç uygulanmamalıdır. Hipotansiyonun tedavi ve önlenmesi epidural anestezideki gibidir.
Alıntıdır
Son düzenleyen Daisy-BT; 11 Ekim 2009 15:56