Akondroplazi

Boy kısalıkları

Bir kişi yaşına göre boy ölçüsü üçüncü persantilin altında ise kısa boylu olarak kabul edilir. Kısa boylu bir kişide gövde ve kol-bacak boyu orantılı ise orantılı kısalık vardır. Orantısız kısalıkta ise kol-bacak boyu veya gövde yüksekliğinden biri belirgin olarak daha kısadır. Ülkelere ve coğrafi özelliklere göre değişmek ile beraber ülkemizde genel olarak erkeklerde 165 cm kadınlarda 152 cm’nin altı kısa boy olarak kabul edilir.

Kemik displazisine bağlı olmayan kısalık

Kemik uzatma ameliyatları en sık bacak eşitsizliklerinde ve doğuştan hastalıklarda kullanılmakla beraber 5-7,5 cm kozmetik uzatma başarı uygulanabilmektedir. Ancak halen bu yöntemler komplike, tartışmalı, riskli ve pahalıdır. Boy kısalığı kişide mutsuzluk ve psikolojik problemlere yol açabilir. Kemik displazisi olmayanlarda uzatma yaklaşımı farklıdır. Genellikle bu kişilerde herhangi bir kemiksel deformite yoktur. Çocukluk çağında geçirilmiş hastalıklar, hormonal eksiklikler, erken püberte, genetik anormallikler araştırılır. Kişinin boyu anne ve babanın boyları ile karşılaştırılarak en uygunun ne olduğu tespit edilir. Uzatma için en uygun adaylar boy kısalığından hoşnutsuz olan ancak hayatının diğer alanlarında mutlu, başarılı ve motive olan kişilerdir. Kişinin cerrahi uzatma ameliyatından beklentileri gerçekçi olmalıdır. Bütün bunları tespit edebilmek için ameliyat öncesi uygun grafiler, diğer branşlar ile konsültasyonlar ve gerektiğinde psikolojik değerlendirme yapılır.

Akondroplazi ve Hipokondroplaziye bağlı kısalık (Cücelikler)

Akondroplazik kişilerde erişkin yaşta ortalama boy erkeklerde 131 (117-144) cm, kadınlarda 125 (113-157) cm’ olur. Anne baba boyuna göre boy farklılık gösterebilir. Tedavide amaç deformiteleri düzelterek kişinin boyunu toplumdaki normal boyun alt sınırına kadar uzatmaktır. Bu da 25-30 cm uzatmayı gerektirir. Her seansta 10-15 cm uzatma elde edilebileceği düşünülürse 2-3 seans gereklidir. Koların uzatılması ve düzeltilmesi ayrı bir tek seans ile yapılır. Akondroplazi ve hipokondroplazi en sık cücelik yapan sebeptir (100.000 doğumda 1,5). Hipokondroplazi akondroplazinin hafif şeklidir. Enkondral kemikleşme bozukluğu özellikle büyüme plaklarının orta kısımlarını etkiler. Böylece enkondral kemikleşme ile gelişen kemiklerden büyüme plağı geniş olanlar (humeru, tibia) en fazla etkilenirler.

Diğer kemikleşme mekanizmaları normal olduğu bu kemikler kısa ve kalın olurlar. En belirgin bulgu kısalıktır ve anne karnında ultrasonografi ile femur kısalığı tespit edilebilir. Eğer akondroplaziden şüphelenilir ise genetik tanı yapılır. Akondroplazik kişilerde gövde yüksekliği normale yakındır, bacaklar ve kollar belirgin kısadır. Kol ve bacaklarda özellikle gövdeye yakın olan kısımlar daha belirgin kısadır. Bacaklarda eğrilik (genu varum), fibulanın tibiaya göre fazla uzun olması, dizlerde lateral kollateral ligaman gevşekliği ve internal tibial torsiyon fonksiyonları bozan en belirgin deformitedir. Bu kısalık şekli “orantısız ve rizomelik” kısalık olarak isimlendirilir. Diğer belirgin bulgular olarak alın kemiklerinin çıkıntılı ve çenenin küçük olması, el parmaklarının kısa ve kalın olması, dirseklerde fleksiyon kontraktürüdür. Humerus kemiğindeki eğrilik, radius kemiğinin ulnaya göre daha fazla etkilenmesine bağlı olarak ulnadaki eğrilik ve gene buna bağlı olarak radius başındaki çıkıktan dolayı dirsekte fleksiyon kontraktürü meydana gelir. Düzeltilmesi gerekmez ancak uzatma yapılacak ise düzeltilmelidir.Kaslar normal gelişim gösterdiği için akondroplazide kişinin görünümü kısa ve kalındır. Şişmanlık birçok hastada önemli bir sorundur. Zeka gelişmi genellikle normaldir.

Çocuklardaki uzatma yaklaşımı

İlk uzatma 5-7 yaşlarında

Her iki femur ve her iki tibia beraber uzatılır. Bacaklardaki eğrilik ve dönüklük düzeltilir. Femurdan 5-8 cm, tibiadan 4-5 cm uzatma elde edilir. Eksternal fiksatörün hastaya takılı olduğu süre 5-6 aydır. Daha sonraları 2. ve 3. uzatmalar yapılır. Kollarda ise 6-10 cm uzatma gerçekleştirilir. Adölesan dönemdeki (13 yaş) uzatma yaklaşımı

Uzatma (13 yaş)

Seçenek 1: Eğrilik var ise her iki tibia aynı anda uzatılır. Tibiadaki eğrilikler düzeltilir, diz bağlarının gerginliği sağlanır, bacağın içe dönüklüğü düzeltilir. Uzatma miktarı 5-7 cm, eksternal fiksatör kalış süresi 6-9 aydır.

Seçenek 2: Bir taraf femur ile diğer taraf tibia uzatması yapılır. Femurdan 8 cm, tibiadan 7 cm uzatma elde edilir. Eksternal fiksatör süresi 2-9 aydır. Ertesi yıl diğer taraflar uzatılır.

Seçenek 3: Aynı taraf femur ve tibia uzatılır. Eksternal fiksatör yeriner “uzayan intramedüller çivi” kullanılır. Hemen sonra diğer taraf uzatılır.

II.Uzatma (14 yaş)

İkinci seans uzatmalar yapılır. İlave olarak humeruslarda uzatılır ve eğrilik aynı seansta düzeltilir.

III ve IV Uzatma

Bu seanslarda “uzayan intramedüller çivi”ler ile uzatmalar yapılır.

AKONDROPLAZİ

Bitişme kıkırdaklarının çoğalmamasına bağlı cücelik.

insanda akondroplazi çok eskiden beri bilinmektedir (eski mısır heykeltraşları birçok örnek bırakmışlardır). Bununla beraber onun ilk tanımlamasını 1878'de Parrot yaptı; 1900’de Pierre Marie bu tanımlamayı yineledi. Akondroplazikler 1-1,40 m boyunda cücelerdir. Bunların kol ve bacakları çok kısa, gövdeleri hemen hemen normal, başlarıysa normalden daha büyüktür.

Akondroplazi 10 000 doğumda bir oranında görülür. Veteriner hekimlikte iskeletteki bu şekil bozukluğunun dölütte geliştiği ve bazı türlerdeki küçük hayvanların bundan meydana geldiği kabul edilir: base köpekler, küçük buldoglar, Gine keçileri vb. Akondroplazi özellikle danalarda görülür.

Bu tür hayvanlar bodur ve tıknaz olur; yüzleri kısa ve geniştir; bacaklar çok kısa, kalın ve çoğunlukla eğridir. Bu hilkat garibeleri nadiren yaşar ve doğum sırasında zorluk yaratırlar.

AKONDROPLAZİ

En yaygın cücelik nedenidir. Akondroplazi sözcüğü kıkırdak doku bozukluğunu ifade ederse de, kıkırdağın oluşumunda bir bozukluk yoktur. Sorun kıkırdaktan kemik dokusunun gelişimindedir.

Genel Özellikler

15,000 ila 40,000 yeni doğandan 1’inde görülür. Dünya üzerinde yaklaşık 150,000 akondroplazi hastası olduğu hesaplanmıştr. Bu oran ‘ufak insanlar’ın yaklaşık % 70 ila % 80’ini oluşturur.
Cinsiyet dağılımı eşittir.

Nedeni

4. kromozom (4p16.3) üzerinde yer alan fibroblast büyüme faktörü reseptörü 3 genindeki bozukluk akondroplaziye neden olur.
Bu genin yapımını sağladığı fibroblast büyüme faktörü reseptörü 3 (FBFR3) adındaki protein, mevcut diğer 3 fibroblast büyüme faktörü reseptörü gibi, vücuttaki birçok değişik dokuda hücre duvarında yer alır ve büyüme faktörleriyle aktive olarak hücre içindeki bir dizi kimyasal reaksiyonu başlatır. FBFR3 proteini hücre büyümesi ve çoğalması, hücre çeşidinin belirlenmesi, kan damarlarının oluşumu, yara iyileşmesi ve embriyonun gelişimi gibi birçok hücresel süreçte önemli rol oynar. FBFR3 proteinin kemik uzaması üzerindeki etkisi, özellikle tubüler kemiklerde olmak üzere, kemiğin kıkırdak taslaktan gelişimini düzenlemek şeklindedir. FBFR3 genindeki mutasyonlar aynı zamanda hipokondrplazi ve tanatoforik displazi gibi cüceliklere de neden olur.

Akondroplazi olgularının hemen hemen tamamından (yaklaşık % 99) FBFR3 geninde gelişen 2 değişik mutasyon sorumludur. Bu her iki mutasyon marifetiyle FBFR3 proteinindeki glisin adlı aminoasidin yerine arginin adlı aminoasit yerleşir. Bu değişiklik FBFR3 proteinini daha aktif hale getirir. Kıkırdak taslakta üretilen ve daha aktif hale gelen FBFR3 proteini büyüme plağındaki kıkırdak hücrelerinin çoğalmasını ve farklılaşmasını yavaşlattığı gibi, kemiğin oluşmasında rolü olan kemik morfojenik protein 4’ü de baskılar. FBFR3 proteini aynı zamanda paratiroid hormonun kontrolündeki bazı peptidlerin etkinliğini azaltarak kıkırdak hücrelerinin küçülerek yok olmasına (apopitoz) neden olur. Bu mekanizmalar sonucu kemiğin kıkırdaktan geliştiği endokondral kemikleşme süreci olumsuz şekilde etkilenir. Ancak hastalık kemik dokusunun oluşumu sırasında kıkırdak evresinin yer almadığı intramembranöz ve periosteal kemikleşmeyi etkilemez. Bu nedenledir ki endokondral kemikleşmenin görüldüğü kol ve bacak kemiklerinde kısalık meydana gelirken, intramembranöz kemikleşme yoluyla oluşan kafatası kemikleri ve köprücük kemiği normal gelişir. Aynı şekilde, uzun kemiklerin kalınlığı periosteal kemikleşme yoluyla sağlandığından, kol ve bacaklardaki uzun kemikler kısa olmasına karşın, çapları, yani kalınlıkları normaldir.

Akondroplazi otozomal dominan yolla kalıtılır ve penetrans tamdır. Her hücrede tek bir bozuk genin yer alması hastalığın ortaya çıkması için yeterlidir.

Olguların % 75 ila % 80’i yeni mutasyonlar sonucu meydana gelir. Anne ve babada hastalığa rastlanmaz. Bu hastalarda boy akondroplaziye özgü boy standartlarındadır. Baba yaşının 35 yaşından büyük olması ile yeni mutasyonlar arasında bir ilişki olduğu bilinmektedir. Ayrıca, baba kromozomlarındaki yeni mutasyonun, anne kromozomlarındaki mutasyondan daha sık olduğu bulunmuştur. Babadaki yeni mutasyon spermatogenez sırasında, yani sperm hücresinin ilk şekli oluşurken gerçekleşmektedir. Annede yumurta hücresinin oluşumu sırasındaki (oogenez) bir mekanizmanın mutasyonu engellediği sanılmaktadır.

Akondroplazik bir çocuğa sahip sağlıklı ebeveynlerin mozaizm yoluyla sonraki çocuklardan birinde de akondroplazili çocuk sahibi olma olasılığı çok nadir de olsa vardır. Sağlıklı anne ve babanın bozuk FBFR 3 geni üretme riskinin yaklaşık % 0.02 olduğu bildirilmiştir.

Olguların geri kalan % 20 ila % 25’inde ebeveynlerden en az birinde hastalık mevcuttur ve hastalık tek bir bozuk FBFR 3 geniyle kalıtılır. Akondroplazili bir kişinin hastalığı çocuğuna geçirme olasılığı % 50’dir.

Ebeveynlerden ikisinin de akondroplazik olduğu ve iki bozuk genin kalıtıldığı çocukta aşırı cücelik ve göğüs kafesinde gerilik görülür. Genellikle bu tip bebekler ya ölü doğar, ya da doğum sonrası kısa dönemde solunum yetmezliğine bağlı olarak yaşamlarını yitirir.
Akondroplazik hastalarda mutasyonda değişkenlik olmadığından tüm hastalar aynı klinik görüntüdedirler.

Klinik Görünüm

Akondroplazide çarpıcı klinik bulgu cüceliktir. Cücelik doğumla birlikte fark edilir, ancak hamilelikteki normal ultrason kontrolleri sırasında da rahatça ortaya konabilir. Erişkin yaşta boy erkeklerde ortalama 131 ± 6 cm’e, kızlarda ortalama 124 ± 6 cm’e ulaşır. Gövde boyu etkilenmemişken, kol ve bacaklarda çarpıcı kısalık görülür (orantısız cücelik). Kol ve bacaklardaki kısalık rizomelik tarzdadır; yani, kol ve bacakların dirsek ve dizden yukarı kısımları, daha aşağı kısımlara oranla daha kısadır.

Muayene sırasında ayakta duran çocuğun parmak uçlarının ancak trokanter majora kadar ulaşabildiği saptanır. Halbuki normalde parmak uçları uyluk ortası hizasına kadar ulaşabilir. Hastanın oturma boyu normal sınırlardadır.

Baş belirgin şekilde büyüktür. Önden bakıldığında genişlemiş, yandan bakıldığında ise yassılaşmış görünür. Dışa doğru fırlak alın, ufak üst çene kemikleri (maksilla), yayvan ve basık burun kökü ve hafifçe çıkıntılı çene kemiği ile tipik bir yüz görünümü vardır (yüz ortası hipoplazisi). Üst solunum yolunun başlangıcında yer alan yüz kemiklerindeki displazi soluk alıp vermede tıkayıcı (obstrüktif) etki gösterebilir. Ayrıca, göğüs kafesinin ufak olması, kunduracı göğsünün (pektus ekskavatum) varlığı ve beyin sapının sıkışması akciğerlerde vital kapasiteyi azaltır. Hasta bu nedenle boynu hiperekstansiyonda uyur ve horlar. Sık sık akciğer infeksiyonu geçirir. Üst çene hipoplazisine bağlı olarak dişler birbirini sıkıştırabilir. Alt çene (mandibula) belirgindir.
İntramembranöz kemikleşme ile oluşan klavikula hastalıktan etkilenmediğinden çevredeki kaslarla birlikte omuzlara genişlemiş bir görünüm verir. Dirsekte fleksiyon kontraktürü vardır ve 15 ila 30 derecelik ekstansiyon kaybına yol açar. Fleksiyon kontraktürü nedeniyle radius başı çıkığı gelişebilir. Kısa önkol nedeniyle kaslar önkolun kalın görünmesine neden olur. Nitekim bu hastalarda kollar nisbeten güçlüdür.

El kısa, ancak geniş görünür. Parmaklar kısadır. Orta parmak (3. parmak) daha da kısa olduğundan tüm parmaklar ayni hizada görünür (deniz yıldızı belirtisi). Orta parmak ile yüzük parmağı (3. ve 4. parmaklar) birbirinden ayrı durduğundan üç parmaklı el görünümü oluşur (main en trident).

Oturma yaşına gelen akondroplazik bebekte sırtta giderek kamburluk (kifoz) gelişir. Bebek oturtulduğunda kifoz daha da belirginleşir, ancak yatırıldığında tamamen kaybolmaz. Torakolomber bölgeyi ilgilendiren kifozun gelişiminde kafanın büyüklüğü ve kaslardaki tonusun azlığı rol oynar. Hemen hemen bebeklerin hepsinde gelişen bu durum çocuğun yürümesiyle birlikte artan gövde kontrolü ve kas tonusu sayesinde oldukça geriler, ancak hastaların yaklaşık % 25'inde omurların kifoza uyum sağlayarak ön yüz yüksekliklerinin azalması sonucu kifoz kalıcı olabilir. Hastaların yaklaşık 3’te 1’i ile yarısında torakolomber skolyoz görülür. Daha çok erişkin yaşta fark edilen eğrilik genellikle 30 dereceyi aşmaz. Akondroplaziklerin yaklaşık yarısında ilerki yaşlarda bacakta siyatalji tarzında omurilik kök basısı bulguları ortaya çıkar. Klinik yakınmalar ortalama 25 yaşından sonra başlarsa da hastaların 3’te 1’inin 15 yaşından ufak olduğunu unutmamak gerekir.

Hastalar her iki tarafa sallanarak ördekvari yürür (çift taraflı Trendelenburg yürüyüşü) ve oraklayarak koşarlar. Kalçalarda hemen her zaman fleksiyon kontraktürü gelişir ve lomber lordozda artışa yol açar. Karın bu nedenle şiş görünür.

Bacaklarda O Bein deformitesi gelişir. X Bein deformitesinin çok daha nadir gelişmesinin nedeni tibianın fibuladan daha kısa oluşudur. Genu rekurvatum ve tibiada dış rotasyon kusuru olabilir. Sıklıkla açısal deformiteye rastlanmasına karşın dizde dejeneratif artrit gelişimi oldukça nadirdir.

Eklemler esnek bağlara sahiptir.

Akondroplazik hastada kaba motor gelişimi gecikir. Başını tutma, serbest oturma, ayakta durma ve yürüme gibi beceriler 3 ila 6 aylık gecikmeyle kazanılır. Alt ve üst çene arasındaki uyumsuzluk nedeniyle başlangıçta hasta dilini kullanmada zorluk çeker, ancak zamanla bu sorun çözülür. Akondroplazik çocukların yaklaşık 4’te 1’inde konuşma bu nedenle gecikir, ancak algılama ve zeka normaldir.

Hastalar duyma sorunları yaşarlar. Akondroplaziklerin yaklaşık 4’te 3’ü 5 yaşından önce orta kulak iltihabı (otitis media) geçirir. Yüz ortasında mevcut hipoplazi ve temporal kemikteki (şakak kemiği) anormal yapı nedeniyle östaki borusunda drenaj yeterince sağlanamadığından, hastada otitis media sık sık yineler ve sonuçta işitme kaybı oluşur. İletiye bağlı işitme kaybı kulak kemikciklerinde hareketi engelleyen sertiğe bağlıdır. Bu sertlik doğumsal olabildiği gibi, yineleyen otisitis mediaya da bağlı olabilir.

Aşırı terleme olabilir. Mide içeriğinin yemek borusuna kaçması olan gastroözofajiyal refludan yakınırlar. Bu durum solunum sorunu olan hastada ciddi sonuçlara yol açabilir.

Obezite sık rastlanan bir durumdur.

Anormal kemik yapısı nedeniyle bazı sinirlerde gerilme gerçekleşebilir ve rahatsızlık veren ağrıya ve karıncalanma, keçeleşme gibi parestezilere neden olabilir. Bu mekanizmayla kalçada meraljiya parestetika, ayakbileğinde peroneal sinir irritasyonu ve yüzde trigeminal nevralji olabilir.

Komplikasyonlar

Akondroplazi hastalarında bir çok ciddi komplikasyon gelişebilir. Bunlardan başlıcaları omurilik kanalında darlık (spinal stenoz), uyku apnesi ve hidrosefalidir.

Akondroplazik omurdaki arka elemanların (pedikül, faset eklem ve lamina) diğer kısımlardan farklı olarak normal büyüme göstermesi omurilik kanalının daralması ile sonuçlanır. Daha çok 30’lu yaşlarda belirti vermeye başlayan spinal stenoza daha ufak yaşlarda da rastlanabilir. Örneğin, 15 yaş hastalarının 3’te 1’inde spinal stenoz belirtilerine rastlamak mümkündür. Belirtiler aktiviteyle başlayan bel ve bacak ağrıları ile nörojenik klaudikasyo şeklindedir. Yürümek veya uzun süre ayakta durmakla belde ve bacaklarda ortaya çıkan, hastanın daha fazla devam etmesine izin vermeyen ve oturmak, ya da öne eğilmek gibi duruş değişikliği ile geçen ağrılı duruma nörojenik klaudikasyo denir. Tabloya uyuşma, karıncalanma gibi paresteziler de eklenir. Hastanın oturması, öne eğilmesi, ya da çömelmesi mevcut lomber lordozu azaltıp omurilik kanalını rahatlattığından, yakınmalar da bir süreliğine kaybolur. Omurilik kanalındaki daralmanın artmasıyla bacaklarda güçsüzlük gelişir ve hasta giderek daha kısa mesafeleri tercih eder hale gelir. Nörolojik muayenede reflekslerde artış, patolojik refleks (Babinski, klonus) ve iğnelenme, keçeleşme, yanma gibi paresteziler saptanır. Duyuda azalma daha nadirdir. Hastaların hepsinde spinal stenoz bulunmasına karşın, belirtiler hastaların ancak belli bir kısmında ortaya çıkar. Torakolomber kifozun varlığı, L1 omuru seviyesinde pediküller arası mesafenin 20 mm’den, L5 omuru seviyesinde 16 mm’den daha az oluşu ve ileri yapısal lomber lordoz spinal stenozun semptomatik hale gelmesinde önemli rol oynar.

Omurilik kanalındaki darlığın en ciddi şekli kafatasının boyun omurlarına oturduğu kısımdaki darlıktır (kranyoservikal darlık). Bu darlığa yol açan neden genellikle foramen magnumdaki hipoplazidir ve daha çok hızlı büyümenin gerçekleştiği yaşamın ilk 2 yılında belirti verir. Beyin sapında ve üst servikal omurilikte basıya neden olan bu durumun görüldüğü bebeklerde hipotoni, beslenme sorunları, solunum yetersizliği, siyanoz atakları (morarma) ve uyku apnesi (uykuda soluksuz kalma) gelişir. Akondroplazik çocuklar yaşamın ilk aylarında zaten hipotonik olduklarından ve baş, tutma, oturma vb. gibi motor becerileri 3 ila 6 ay geriden izleyerek gerçekleştirdiklerinden, başlangıçta kas tonusundaki azalmayı kranyoservikal darlık ile ilintilemek zordur, ancak bacaklarda reflekslerdeki canlılık ve patolojik reflekslerin alınması, ya da kol ve bacakları ilgilendiren kaslardaki ilerleyici güçsüzlük şüphe uyandırmalıdır.

Akondroplazik bebek veya çocuk uyku sırasında soluksuz kalabilir (uyku apnesi). Uyku apnesine kafatasında solunum yoluna dahil olan kemiklerin hipoplazisi, ya da kranyoservikal darlık neden olur. Kranyoservikal darlığa bağlı uyku apnesi 1 yaşın altındaki akondroplazik bebekte ani ölümle sonuçlanabilir. 1 yaşın altındaki bebeklerde ölümle sonuçlanan kranyoservikal darlık sıklığı % 7.5 gibi yüksek orandadır.

Akondroplazik hastada büyük baş görünümü hidrosefali izlenimini verir. Diğer taraftan nadir de olsa akondroplazik çocukta hidrosefali gelişebilir. Chiari malfarmosyonu da olabilir. Hidrosefali gelişimini atlamamak için akondroplazik çocuklara özgü kafa çaplarını gösteren tablolar hazırlanmıştır.

Akondroplazik hastalarda standartize edilmiş mortalite oranının (ölüm oranı) genel nüfusa oranla her yaş için 2 mislinden fazla olduğu hesaplanmıştır. 4 yaşın altındaki çocukta en sık ölüm nedeni ani ölümle sonuçlanan kranyoservikal darlıktır. 5 ila 25 yaşlarında ölüm nedenleri arasında merkezi sinir sistemi ve solunum yolları sorunları başı çeker. 25 yaşından sonra ise kalp ve damar hastalıkları en sık ölüm nedenidir.

Tanı

Rutin hamilelik kontrolleri sırasında yapılan ultrasonografik incelemede çocuğun cüce doğacağı anlaşılabilir. Hamileliğin 20. ila 24. haftasına kadar femur boyunda dikkate çekecek bir kısalık görülmez. Femurlar bu dönemden sonra kısa kalmaya başlar. Olguların çoğuna hamileliğin 26. haftasından sonra tanı konabilir, ancak cüceliğin akondroplaziye mi, yoksa diğer cücelik nedenlerinden birine mi bağlı olduğunu söylemek zordur. Olguların çok büyük bir çoğunluğu yeni mutasyona bağlı olduğundan ebeveynler normal boydadır. Doğan bebekte klinik ve radyololojik olarak tanı koymada güçlük çekiliyorsa moleküler genetik test yoluyla FBFR3 genindeki mutasyon ortaya konabilir.

Basit radyolojik incelemede tubüler kemiklerin (femur, humerus, metakarp vb.) oldukça kısa oldukları görülür. Tubüler kemikler kalın görünmelerine karşın, aslında kemiğin çapı o yaşta olması gereken kadardır. Metafizler genişlemiştir ve onbaşı işareti tarzında (ters V) epifizi sarar. Bu özellik özellikle femur alt ucunda çok belirgindir. Kemik kalınlığı gibi epifizler de hastalıktan etkilenmemiştir. Kasların yapıştığı yerler çıkıntılıdır (örneğin, kolda deltoidin yapışma yeri, patellar tendonun yapıştığı tuberositas tibia). Uzun tubüler kemiklerde (özellikle tibiada) yay gibi açılanmalar görülür.

Akondroplazinin diğer cücelik nedenlerinden ayırt edilmesinde omurga radyografisi yol göstericidir. Normalde omurilik kanalının genişliğini ifade eden pediküller arası mesafe L1 ila L5 omurları arasında yukardan aşağıya doğru eşit aralıklarla artış gösterir. Akondroplazik çocukların yaklaşık % 70’inde tam tersine bir azalma vardır. Bu özellik en az 3 omur seviyesinde gösterilebilmelidir. Omurilik kanalında daralmayı ifade eden bu radyolojik bulgu akondroplazik hastaların yaklaşık % 30’unda görülmez, ancak bu hastalarda normalde olması gereken interpediküler mesafedeki artış da görülmez. Yan radyografide pediküllerin kısa ve geniş olduğu ve omur cisimlerinin arka kısımlarının yay gibi içeri doğru girinti yaptığı (scalloping) saptanır. Yeni yürümeye başlayanlarda görülen geçici torakolomber kifoz T12 ve L1 omur cisimlerinin ön kenarlarının kamalaşmasıyla bazen kalıcı olabilir. Yürüyen çocukta torakolomber kifozun gerilemesiyle birlikte lomber lordoz ortaya çıkar. Lomber lordozun artışıyla sakrum giderek daha yatay bir seyir izler. Bazı hastalarda 30 dereceyi aşmayan, torakolomber veya lomber bölge yerleşimli skolyoza rastlanır. Eğrilik kısa ve rotasyonsuzdur. Otuzlu yaşlara doğru servikal ve torakolomber bölgede dejeneratif artrit gelişebilir. Dejeneratif artrit bulguları daha çok omur cisimlerinin ön tarafında görülür.

İntramembranöz kemikleşmeyle biçimlenen pelvisin görünümü tipiktir. İlyak kanatlar kare şeklindedir ve genişlemiş görünürler. Y kıkırdağındaki büyüme etkilendiğinden asetabulumlar yataydır. Siyatik çentikler normalden ufaktır. Pelvis girişinin genişliği derinliğinden daha fazla olduğundan pelvis bir şampanya bardağı görünümündedir.

Kafatasının yan radyografisi surat ortası hipoplazisini gösterir. Büyüyen beyine yer sağlamak üzere kafatası, özellikle de ön kısmı (alın bölgesi) genişlemiştir. Kafatası tabanı ufalmıştır. Foramen magnum çapında belirgin daralma vardır.

Radius başı sıklıkla çıkıktır. Ulna stiloidi uzamıştır. El parmaklarının proksimal ve orta falanksları, distal falankslara ve metakarplara oranla daha geniş ve kısadırlar.

Femur başı epifizinde kemikleşme geri kalır. Femur başı epifiz çekirdeği genellikle 1 yaşından sonra belirir. Trokanter major periosteal kemikleşme yoluyla büyüdüğünden normaldir, ancak femur boynu kısadır. Bunun sonucu olarak femur başının en üst noktası ile trokanter majorun en üst noktası arasındaki mesafe azaldığından, yalancı koksa vara görüntüsü ortaya çıkar. İleri yaşlarda dahi kalçada dejeneratif artrit gelişmez. Kalçayı etkileyen kaldıraç kollarının ufak oluşu ve hastanın vücut ağırlığının düşük oluşu bunda rol oynar.

Tibia fibuladan daha kısadır ve femurdan daha fazla kavislidir.

Foramen magnumun çapı ve omurilik kanalındaki darlık bilgisayarlı tomografi ile ölçülebilir, ancak MRG zararsız bir tetkik olduğundan ve daha çok patolojiyi gösterebildiğinden tercih edilir. Kranyoservikal darlık oranı hiç de düşük olmadığından ve çok ciddi sorunlara yol açabildiğinden akondroplazik çocuğun, kranyoservikal kavşak bölge başta olmak üzere, tüm omurilik kanalı en geç 2 yaşına kadar MRG ile incelenmelidir. Bu sayede mevcut bir foramen magnum darlığı, hidrosefali, omurilik içinde oluşabilecek kistler (sirengomiyeli), ya da C2 omuru altında yerleşik izole bir darlık ortaya konabilir. MRG ile ayrıca lomber bölgede omurilik kanalının genişliği ve disklerin durumu hakkında fikir edinilebilir. MRG omurilik kök basısını gösterebilen bir incelemedir, ancak sinir köklerinin çıktığı nöral foraminalardaki darlığın şiddeti klinik bulgular ile her zaman paralel olmayabilir. Omurgaya instrumentasyon uygulanacak hastada bu inceleme şarttır. Akondroplazide L1 omuru seviyesinde omurilik kanalının yaklaşık ortalama % 40, L5 omuru seviyesinde ise yaklaşık ortalama % 30 oranında daraldığı bulunmuştur. Kifozun tepe noktasında omuriliğin ne durumda olduğu MRG ile anlaşılabilir.

Kranyoservikal kavşaktaki basıyı ortaya çıkarmak üzere MR venografi yapılabilir. Foramen magnum seviyesinde venöz kanın drenajındaki engelleme klinik şüpheyi onaylar. Aynı şekilde foramen magnum seviyesinde beyin omurilik sıvısının dinamiklerini ölçmek üzere sine fazlı kontrast MRG’den yaralanılabilir.

Miyelografi sinir kökü basılarını ve omurilik kanalındaki darlığı gösterebilir. Aynı şekilde omurilik ile periferik sinirler arasındaki sinir ileti hızlarının ölçüldüğü SEP’den de (somatosensory evoked potentials) yararlanılabilir. Her iki inceleme MRG ile birlikte değerlendirilir

Hidrosefali düşünülen bebekte beyindeki ventriküllere yönelik ultrasonografi yapılabilir
Akciğerlerde vital kapasiteyi ölçmek için akciğer solunum testleri yararlıdır. Erkekte vital kapasitenin ortalama % 68, kadında % 72 azaldığı bulunmuştur.
Uyku apnesi geçiren bebekte sorunun bir üst solunum yolu yetmezliğine mi (tıkayıcı tip), yoksa kranyoservikal basıya mı (santral) bağlı olduğunu araştırmak için uyku laboratuvarı olanaklarından yararlanılır.

Ayırıcı Tanı

Klinik ve radyolojik olarak akondroplazi tanısı koymak güç değildir, ancak bazen yeni doğmuş, ufak tefek bir bebekte cüceliğin ölümcül çeşitlerini (tanatoforik cücelik, akondrogenez) dışlamak zor olabilir.
Büyük çocukta hipokondrodisplazi, spondiloepifizer displazi, diastrofik displazi ve mukopolisakkaridozlar ile ayırıcı tanıya gitmek gerekir.

Tedavi

Akondroplazik hastada aşırı boy kısalığı ve omurgadan kaynaklanan sorunlar tedavinin büyük kısmını kapsar.
Akondroplazik hastalarda sık rastlanan şişmanlık omurga sorunlarını arttırdığından, şişmanlıkla mücadele edilmelidir. Omurga kontrolünü sağlamayan oturuş şekilleri, yürüteç, kangru gibi taşıma araçları ve sırt çantalarından kaçınılmalıdır. Hasta risk taşımayan sporlara (örneğin, yüzme) özendirilir. Ağırlık kaldırmaları engellenir.

Genel anestezi alacak hastada ameliyat öncesi kranyoservikal kavşak muhakkak incelenmelidir. Omurilik kanalındaki darlık nedeniyle akondroplazik hastada epidural anestezi uygun değildir.
Doğum kanalı etkilendiğinden hamile akondroplazik bayanda doğumun sezeryanla yapılması gerekir.

Boy Kısalığı.
Akondroplazide başlıca sorunlardan biri aşırı boy kısalığıdır. Bu sorunu gidermek için hastalara büyüme hormonu (somatotropin) verilir. Büyüme hormonu tedavisi daha çok 1 ila 6 yaş arası ufak çocukta başarılı olur. En hızlı boy atma uygulamanın ilk yılında gerçekleşir. İlk yıldan sonra etkide azalma olsa da, kemiğin uzaması somatotropin verilmediğinde görülenden daha hızlı olur. Büyüme hormonu tedavisi boy atma hızı çok düşük hastada daha etkilidir.

Akondroplazik hastada büyüme hormonu vermekle kapatılamayacak kadar büyük bir boy farkı vardır. Bu nedenle büyüme hormonu tedavisi yanı sıra cerrahi yöntemlere başvurulur. Amaç akondroplazik hastanın boyunu toplumda kabul edilecek bir boy sınırı olan 155 cm’in üzerine çıkarmaktır. Bunu gerçekleştirirken başka bir orantısız görünüme neden olmamak için sadece boyun değil, aynı zamanda kolların da orantılı bir biçimde uzatılması gerektiğini unutmamak gerekir.

Günümüzde gelişen teknoloji sayesinde kemik boyu güvenle uzatılmakta, mevcut açılanmalar ve rotasyonlar giderilebilmektedir. Bilindiği gibi eklem kontraktürleri (örneğin, ayakta ekinus deformitesi), çıkıklar (örneğin, diz çıkığı), eklem kıkırdağı hasarı ve büyüme plağında büyümenin baskılanması, belli bir uzatma miktarı aşıldıktan sonra uzamaya direnen yumuşak dokuların marifetiyle oluşan ve cerrahi uzatma sırasında sıkça karşılaşılan sorunlardır. Akondroplazik hastada eklem bağlarının esnek olması ve kasların aslında kısa kalan uzun tubüler kemiklere oranla daha uzun oluşu enerjik bir planlama yapılmasını mümkün kılar. Bu sayede bir oturumda bir bacakta birden fazla odaktan, erken yaşta ve kemiğin tolere edebileceği en üst sınırdan güvenle uzatma yapılabilir.

Akondroplazik hastada bir oturumda tek bir bacağın uzatılması ve bir süre sonra ikinci bir oturumda da diğer bacağın uzatılması düşünülemez, çünkü hasta oldukça uzun tek bir bacağı bir süreliğine de olsa tolere edemez. Ayrıca ebeveynler ilk oturum sonrası boy uzatma düşüncesinden vazgeçebilirler. Akondroplazik hastada uzatma simetrik yapılır. Ya her iki femur birlikte uzatılır ve onu izleyen yıl her iki kruris uzatılır, ya da her iki femur ve her iki kruris aynı oturumda birlikte uzatılır. Her iki görüşü birleştirenler de vardır; yani, ilk oturumda her iki femur, 1 yıl sonra her iki kruris, üçüncü oturumda da dört kemik birden uzatılır.

Bir kemiğin uzatılma miktarı yaşa göre değişmekle birlikte orijinal boyunun yaklaşık 3’te 1’iyle sınırlıdır. Bu eşik aşıldığında eklem kontraktürleri, çıkıklar, büyüme plaklarında büyümenin baskılanması, eklem kıkırdağı hasarı ve gerilmeye bağlı sinir lezyonları belirgin şekilde artar. Akondroplazide boy farkının fazla oluşu (20 ila 30 cm) nedeniyle cerrahi uzatma işlemi birden fazla oturumu gerektirir. Cerrahi uzatmada hangi yöntem benimsenmişse oturum sayısı da ona göre değişir.

Akondroplazik hastada cerrahi uzatmanın ilk oturumu tercihan 5 yaşında gerçekleştirilir. Daha ufak yaşta yapılan cerrahi uzatma sırasında oluşan gerginlik nedeniyle basınca uğrayan, nisbeten zayıf büyüme plaklarında büyüme baskılanmakta ve uzatma ile kazanılan miktarın bir kısmı bu sayede zamanla kaybedilmektedir.

Cerrahi uzatma işlemi distraksiyon histiogenezisi ilkelerine uygun yapılır (bakınız, Tedrici Uzatma). Uyluk kemiğinde tek planlı eksternal fiksatörler, kruris uzatmasında ise sirküler tip eksternal fiksatörler tercih edilir. Erişkin yaşta ise bacak intramedüller çivi üzerinden tek planlı eksternal fiksatörler ile uzatılır.

Simetrik tek kemik uzatmasında hedef bir oturumda 7 cm ve üstünde, simetrik çift kemik uzatmasında ise 15 cm ve üstünde bir uzama elde etmektir. Bu verilen miktarlar hastanın yaşına ve yumuşak dokuların direncine bağlıdır; yani, hastanın bacağı tolere edebileceği kadar uzatılır. Akondroplazik hastada yumuşak dokular gevşetilerek (hamstringler, iliotibial band, Aşil tendonu vb.), ya da kaslara (hamstringler, triseps sura vb.) Botulinum toksin A uygulayarak tolerans sınırı genellikle zorlanır.

Bacak uzatması tamamlandıktan sonra humeruslar çift taraflı olarak uzatılır.

Akondroplazik hastada boy uzatma işlemi çok sayıda cerrahi girişimi gerektirdiğinden en deneyimli ellerde dahi yüksek komplikasyon oranına sahiptir (yaklaşık % 40). Aileler boy uzatılmasına karar verdiğinde bunun çocuğun yaşamının önemli bir kısmını etkileyeceği anlamına geldiğini bilmelidir. Cerrahi uzatma çoklu oturumlarıyla, komplikasyonlarıyla, komplikasyonları için yapılan girişimlerle uzun soluklu bir koşudur.

Kifoz.
Yeni yeni oturmaya başlayan bebeğin oturma pozisyonu sık sık değiştirilerek kafanın öne gitmesi engellenmeye çalışılır. Gövde yastıklarla desteklenir. Bu amaçla omurgayı hiperekstansiyonda tutan TLSO’ların en az 3 yaşına kadar rutin kullanılması önerilir. En azından bu tür ortezlerin 3 yaşına geldiği halde torakolomber kifozu gerilememiş hastada kullanılması uygundur. İnatçı kifoz omurilik darlığı ile birlikte olduğu zaman nörolojik bozukluğa yol açar. Bu nedenle 30 dereceden fazla kifozu bulunan, 5 yaş üstü çocukta posterior dekompresyonla birlikte önden ve arkadan füzyon yapılır. Posterior füzyon için pedikül vidalarının kullanıldığı spinal instrumentasyondan yararlanılabilir, ancak omurilik kanalı çok dar olduğundan kanalda yer işgal eden çengel, ya da sublaminar tel kullanan spinal instrumanlar kullanılmaz. Posterior instrumentasyonla kifozda açısal düzelme de sağlanır. Böyle bir girişim 5 yaşından daha ufak bir çocukta gerektiğinde pediküllerin ufak oluşu nedeniyle posterior instruman kullanılmaz, ancak anterior instrumentasyon uygulanır. Omurga hiperekstansiyondayken çekilen yan radyografide 50 derecenin altına inmeyen rijit bir kifoz söz konusuysa, ya da dekompresyonun önden yapılması gerekiyorsa yine önden füzyon + instrumentasyon ve posterior füzyon (+ posterior instrumentasyon) yapılır.

Bacakta Açısal Deformite.
Dizde mevcut genu varum fibulanın tibiaya oranla daha uzun oluşundan kaynaklanır. Bu nedenle fibulaya epifizyodez düşünülmüştür, ancak sonuçları iyi değildir. Aslında dizdeki bu açısal deformiteler nadiren dizde dejeneratif artrite yol açar. Bu nedenle genu varum klinik bulgu vermiyorsa (ağrı, yürümenin engellenmesi vb.) düzeltimesine gerek de yoktur. Genu varumun düzeltilmesi gerekiyorsa proksimal osteotomi ile düzeltilir. Bazen ayakbileğindeki varus da bu sayede düzelebilir. Akondroplazik hastalarda bağ gevşekliği olduğundan cerrahi düzeltim sırasında düzelmenin diz bağlarının esnemesiyle değil de kemikten olduğundan emin olmak gerekir.

Lomber Lordoz.
Kalçadaki fleksiyon kontraktürüne bağlıdır. Genellikle müdahale gerekmez. Gerekirse femur üst uçta ekstansiyon osteotomisi yapılır. Tek başına yumuşak doku gevşetmesi yeterli olmaz.
Ayrıca dişler için dişhekimine, otitis media için KBB uzmanına, solunum yetmezliği için göğüs hastalıkları uzmanına, genetik uzmanına, konuşma terapistine ve psikoloğa gereksinim duyulur.

Komplikasyonların Tedavisi

Kranyoservikal Darlık.
Kranyoservikal darlığın tedavisi oksiputtan bir miktar kemik çıkartarak (suboksipital kranyektomi) foramen magnumun genişletilmesi ve C1 omur laminektomisinden ibarettir.

Uyku Apnesi.
Çocukta kranyoservikal darlığa bağlı merkezi uyku apnesi varsa aynı işlem yapılır, ancak ne zaman yapılması gerektiği tartışmalıdır. Uyku apnesi bulunan ve MRG’de kanıtlanabilen foramen magnum darlığı bulunan her çocukta bu işlemin yapılmasını savunanlar olduğu gibi, zaten hemen hemen her çocukta foramen magnum darlığı bulunduğunu, ancak bunun zamanla düzeldiğini, bu nedenle de sadece nörolojik bulguları olan, MRG’de beyin sapı basısına bağlı değişiklikler gösteren, ya da sine fazlı kontrast MR’da beyin omurilik sıvısı akışında engellenme görülen çocuklarda bu işlemin yapılmasını savunanlar da vardır. Tıkayıcı tip uyku apnesi KBB doktorunu ilgilendirir ve tonsil, ya da adenoidin alınması gerekir.

Omurilik Kanalında Darlık.
Semptomatik omurilik darlığının tedavisi sıkışan omuriliği rahatlatmak için posteriordaki yapıların çıkartılmasıdır (posterior dekompresyon). Posterior dekompresyon sırasında laminalar ve alt faset eklemlerin iç kısımları çıkartılır ve omurilik kök sinirlerinin çıktığı foraminalar açılır (foraminotomi). Fasetlerin sağlam bırakılması laminektomi sonrası gelişebilecek instabiliteyi önlemek açısından şarttır. Fıtıklamış diskler varsa çıkartılır. Bu işlem MRG’de tespit edilen darlık bölgesinin en üst noktasından 3 seviye yukarısına ve aşağıda da S2 omuruna kadar genişletilir. On veya daha fazla seviyenin dekompresyonu yineleme olasılığını azaltır. Bu alan genellikle alt torakal bölgeden sakruma kadar olan kısmı kapsar. Geniş dekompresyona rağmen instabilite gelişmesi pek görülmediğinden posterior füzyona genellikle gerek yoktur. Sadece torakolomber kifozu bulunan hastada füzyon gerekir. Bu tür hastada nörolojik bulgu yoksa posterolateral füzyon yeterlidir. Eğer nörolojik bulgu varsa posterolateral füzyon haricinde önden de anterior füzyon yapmak gerekir. Dekomprese edilen kanalı sıkıştırmayacak şekilde pedikül vidalarıyla spinal instruman kullanılabilir, ancak kanal içi instruman kontrendikedir. Yineleme görülebilir.