Lenfadenopatili Hastaya Yaklaşım
Lenf nodları, lenfatik sistemin ikincil organlarından olup, lenfatik damar sistemi boyunca vücudun değişik bir çok bölgesine dağılmıştır. İmmün yanıt gelişiminde önemli rol üstlenen lenf nodlarının, patalojik tüm durumları için "lenfadenopati", büyümeleri için "lenfadenomegali" terimleri kullanılır. Ancak pratik güncel uıygulamada, lenf nodu patalojik büyümeleri için bu iki terimde kullanılmaktadır.
Lenf damar yolu ile gelen antijenik uyarıya karşı, humoral B hücre ya da hücresel T hücre yanıtı lenf nodunda oluşur. Follikül yapılarındaki B lenffositler, antijenik bir uyarı ile karşılaştığında prolifere olur ve morfolojik değişim gösterir. Bazı ara basamaklardan sonra küçük B lenfositler, immünoblast denilen daha büyük hücrelere dönüşür Bunlardan da humoral yanıtın temel elemanı immünglobulinleri sentezleyen plazma hücreleri gelişir.
T hücreleri uyarıcı bir antijenle karşılaştığında, parakortikal alanda prolifere olur ve sitotoksisite özelliği ile kendileri ya da salgısal lenfokinler aracılığıyla hücresel immün yanıtın oluşmasını sağlar.
Lenf nodları sinüslerinde bulunan makrofajlar, maikroorganizma, yabancı madde ve hücre artıklarını fagosite eder ve sindirir. Aynı zamanda içeri alınan antijenleri işler ve lenfositelere sunar. Böylece, özgül immün yanıt oluşumuna önemli katkı sağlar.
Lenf nodları, değişik anatomik bölgelere yerleşmiştir. Lenfadenopati ya da lenfadenomegali dendiğinde, en büyük çapı 1 cm. üzerine çıkmış lenf düğümlerinden söz edilmektedir. Başka hiçbir büyümüş lenf nodu olmayan bireylerde, inguinal lenf düğümlerinin çapı 1,5 hatta 2 cm'e kadar normal kabul edilebilir.
Periferik lenf nodu alanları: * Oksipital
* Kulak arkası
* Kulak önü
* Arka servikal
* Ön servikal
* Submandibüler
* Submental
* Supraklaviküler
* Koltuk altı
* Epitroklear
* İnguinal
* Femoral
* Popliteal
Derin lenf nodu alanları:
* Mediastinal
* Karın içi
a)Mezenterik
b)Paraaortik
c)Damar etrafı diğer alanlar
* Periton arkası
* Dalak
Ancak lenfadenopati etiyolojisi değerlendirildiğinde, sadece %1-5 kadarını, gerçek metastik gerekse birincil lenfoproliferatif hastalıklar olamak üzere malign patolojiler oluşturmaktadır.
1- İnfeksiyöz sebepler: a) Viral infeksiyonlar: Hepatit, infeksiyöz mononükleoz, AIDS, herpes zoster, varicella...
b) Bakteriyel infeksiyonlar: Streptokok, stafilokok, salmonella, brusella..
c) Fungal infeksiyonlar
d) Klamidyal infeksiyonlar
e) Mikrobakteriyal infeksiyonlar: Ülkemizde aksi kanıtlana kadar fistülize lenfadenopati, tüberküloz lenfadenit olarak değerlendirilmeltedir.
f) Parazitik infeksiyonlar: Toksoplazma, ...
g) Spiroketal infeksiyonlar: Sifiliz
2 - İmmünolojik sebepler:- a) Sistemik lupus eritematozus
- b) Romatoid artit
- c) Dermatomyozit
- d) Sjogren sendromu
- e) Karışık bağ doku hastalığı
- f) Serum hastalığı
- g) Hashimototiroditi
- h)Primer biliyer siroz
- i) Graft versus host hastalığı
- j) İlaç reaksiyonları: Bazı kullanımda olan ilaçların ve yeni kullanıma giren bazı ilaçların benzer bir sonuca yol açabileceği akılda tutmak ve dikkatli olmak gerekir.
- k) Anjiommünoblastik lenfadenopati
3- Malign sebepler:
a) Hematolojik: Hodgkin lenfoma, Non-Hodgkin lenfomalar, akut ve kronik lösemiler, malign histiyositoz
b) Metastik hastalıklar: Malign melanom, nöroblastom, seminom, akciğer, meme, prostat, böbrek, baş ve boyun tümörleri, gastrointestinal tümörler.
4 - Endokrin sebepler:
Hipertiroidi, Addison hastalığı
5- Lipid depo hastalıkları:
Gaucher hastalığı, Niemann-Pick hastalığı
6 - Diğer:
Castelman hastalığı, Sarkoidoz, Amiloidoz, Kawasaki hastalığı, Kikuchi hastalığı, Ailevi Akdeniz ateşi...
Lenfadenopati nin ayırıcı tanısında oldukça geniş bir dağılım söz konusudur. Bu nedenle, çok iyi alınmış bir anamnez, hastalık öyküsü ve bunun üzerine geliştirilen "tam sistemik fizik inceleme", lenfadenopatili hastaya yaklaşımda vazgeçilmezdir. Ancak, bu bakış açısı ile tüm lenfadenopatili hastalara "bekle gör" ya da "geniş etkinlikli antibiyotik ile izle" yaklaşımda doğru olmayacaktır. Bu konudaki temel yaklaşımı, hekimin görüşü oluşturur. Diğer bulgular ile etiyoloji açıklanmaya çalışılır.
Burada dikkat edilmesi gereken konular şunlardır:
1- Lenfadenopati lokalize mi, sistemik mi?
2- Eşlik eden yakınma ve bulgular nelerdir?
3- Lenfadenopati fizik inceleme bulguları:
a) Kıvam: Kural olmamakla birlikte, taş gibi sert bir nod metastik hastalığı; lastik kıvamı ise lenfomayı düşündürür.
b) Ağrı: Ağrılı lenf nodları, genellikle infeksiyöz sebepleri akla getirir. Ancak inflamasyonun malign hastalıklarda da olabileceği unutulmamalıdır.
c)Hareketlilik: Etraf dokuyu infiltre ve hareketliliği kısıtlı lenf nodları, metastatik hastalığı akla getirir.
d) Lokal ısı artışı: Kzarıklık ve inflamasyon infeksiyöz nedenleri desteklemektedir.
e) Sebebi açıklanamayan bezeler..
Lenfadenopati ayrıcı tanısında, derin lenf nodu alanları ya da daha detaylı değerlendirme için görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır. Bu amaçla, genellikle direkt grafiler yol gösterici olmazken, kolay ulaşılabilen ultrasonografi yaygın olarak tercih edilmektedir. Daha ileri inceleme için bilgisayarlı tomografiye başvurulabilir.
Kesin tanı için lenf nodu histopatolojik deperlendirilmesi, " eksizyonel biyopsi " ile yapılır. Güncel pratikte aspirasyon, insizyonel veya tru-cut biyopsiyelr, tanı konulmasına sıklıkla katkıda bulunmadığı gibi kafa karıştırıcı olabilmektedir. Bu nedenle, tüm lenf nodu anatomisinin incelenebildiği eksizyonel biyopsi önerilir. Uygun lenf düğümü seçimi açısından, servikal ya da supraklaviküler lenf nodları tercih edilir. En kolay ulaşılan en derindeki en büyük lenf nodu tercih edilmelidir.
Eğer mümkünse, lenf nodu henüz fiksasyon işlemine uğramadan, dokunma preparatı " imprint" hazırlanması patalog için çok yardımcı olucaktır. Lenf nodundan hücre süspansiyonu hazırlanıp, akım sitometrik inceleme ile immünfenotiplendirme, tanının alt guruplara kadar yapılabilmesi için faydalı olucaktır.
Lenfoma:
Lenf nodlarının malign hastalığına lenfoma denir. Tipik bir kanser olmamakla beraber, lenf kanseri olarak bilinir.
Lenfoma Hodgkin ve Hodgkin dışı olmak üzere iki başlıkta incelenir. Hodgkin hatalığı ilk tanımlanan lenfoma olmasına karşın Hodgkin dışı lenfomalar (HDL) daha sık rastlanır. HDL lenf bezlerini (nodal hastalık) ve/ veya ekstranodal dokuları tutar. Karaciğer, dalak ve kemik iliği tutulumu tabloya eşlik edebilir.
Lenfomanın tedavisinde, kemoterapi, radyoterapi, monoklonal antikorlar ve otolog ve allojeneik hematopoietik kök hücre transplantastayonu (geleneksel adıyla kemik iliği nakli) uygulanabilmektedir.
Türk Hematoloji Derneği yayınlarından tarafımdan(kompetankedi) metine dökülmüştür.
Lenfoma
