Böbrek Yetmezliği ve Tedavi Çeşitleri

Böbreğin normal işlevlerini yerine getirememesidir.
İki türlü böbrek yetmezliği vardır.

Akut böbrek yetmezliği

Sağlıklı böbreğin çalışmasını engelleyen ani bir olay meydana gelmiştir.
Bu olaylar;

• Tansiyonun ani bir şekilde düşmesi
• Kazalar, büyük kanamalar
• Böbrek enfeksiyonları
• Zehirlenmeler
• İlaçlardan kaynaklanan allerjik olaylar
• Geçirilen büyük ameliyatlar
• İdrar yollarında oluşabilecek tıkanmalar
• Büyük yanıklar

Bu tür böbrek yetmezlikleri genellikle tamamen iyileşebilir, ancak müdahale edilmediğinde ölümcül olabilir veya hasta kronik böbrek yetmezliğine girebilir.

Kronik böbrek yetmezliği

Böbreklerin, görevlerini çeşitli nedenlerle ve geriye dönüşümsüz olarak yapamamasından dolayı, ortaya çıkan durumdur.
Uzun bir zaman sürecinde gerçekleşir ve genellikle iyileşmez.

Kronik böbrek yetmezliğinin nedenleri

• Yüksek tansiyon
• Sistemik hastalıklar ( şeker hastalığı, ailevi akdeniz ateşi vb.. )
• Böbrek kistleri
• Kanamalar
• Bazı ilaçlar
• Glomerülunefrit
• Veziko-Üretral reflü
• Bilinmeyen nedenler

Kanda zararlı maddelerin birikmesi arttıkça;

• Halsizlik
• Bulantı, kusma
• İştahsızlık
• Vücutta su ve tuz birikmesi sonucu şişmeler ( ödem ) meydana gelir ve tansiyon yükselir
• Uyku hali, dalgınlık
• Kansızlık
• Ciltte renk değişikliği ve kaşıntı başlar

Böbrek yetmezliği erken dönemde fark edilirse ilaç ve diyet tedavisi ile geciktirilebilir. Ancak, böbreklerimiz tamamen veya büyük ölçüde çalışamaz hale geldiğinde, sadece ilaçla ve diyetle tedavi mümkün olamamaktadır.
Bu durumda başka tedavi seçenekleri gerekir.

Bunlar;
1. Böbrek nakli
2. Diyaliz

• Periton diyalizi
• Hemodiyaliz

Hangi tedavi benim için uygundur?
Tedavi seçeneklerini doktorunuz ve hemşireniz ile konuşabilirsiniz. Aileniz ile beraber tedavi şekline karar verin.
Böbrek transplantasyonu
Yeni bir böbreğin, vücuda cerrahi operasyonla takılması demektir. Nakledilen böbrek normal böbrekten daha aşağıda bir seviyede yerleştirilir ve çalışmaya başlaması için bir kaç hafta geçmesi gerekebilir. Bu sure içerisinde diyaliz tedavisine devam edilebilir.

Yeni transplantasyon yapılmış böbrek nasıl takip edilir?
Her gün ilaçlarınızı düzenli olarak alınız. Doktorunuzla kararlaştırdığınız kontrollere düzenli olarak gidiniz. Diyetinizi takip ediniz. Doktorunuzun önerilerini uygulayınız. Transplantasyondan sonra özellikle ilk 3 ay sağlık problemlerinize dikkat ediniz. Kilo almamaya gayret ediniz.

Transplantasyonun dezavantajları
Bir verici için beklemek. Büyük bir operasyon geçirme riski. Yeni böbreğin vücut tarafından kabul görmemesi. Devamlı ilaç kullanma zorunluluğu ve kullanılan ilaçların yan etkileri. Vücudun savunma mekanizmasının zayıflaması. Vücut görünüşünde değişiklik olması.

Transplantasyonun avantajları
Nakil edilmiş böbrek sağlıklı böbrek gibi çalışır. Hasta kendini özgür ve sağlıklı hisseder. Az diyet kısıtlaması gerekir.

Diyaliz nedir?
Diyaliz, vücuttaki fazla suyu ve atık maddeleri filter ederek vücuttan atılmasını sağlayan yöntemdir.
2 çeşit diyaliz vardır;

• Hemodiyaliz
• Periton diyalizi

Hemodiyaliz nedir?

Böbreğin çalışmadığı hallerde, suni böbrek makinaları kullanarak vücuttaki fazla su ve atık maddelerin vücuttan atılma yöntemidir. Hemodiyaliz işleminde, iki iğne yardımı ile kan makinaya gider, bir filtreden geçer, temizlenir ve damara geri döner.
Hemodiyalizin dezavantajları

• Hastaneye bağlı olmak
• Hastanenin programına uymak
• Makineye bağlı uzun sure kalmak
• Her tedavide damara iki iğne ile girmek
• Her tedaviden sonra kendini bitkin hissetmek
• Tedavi sırasında tansiyonda ani değişikliklerin olabilmesi
• Tedavi aralarında vücutta toksik maddelerin birikmesi
• Kısıtlı diyet ve sıvı alımı
• Vasküler girişin devamlı açık olması

Periton diyalizi

Periton, karın boşluğunda bulunan, karın duvarını ve organları saran bir zardır. Periton diyalizi, karın boşluğuna küçük bir ameliyat ile yerleştirilen, ince, yumuşak, silikondan yapılmış kalıcı bir tüp ( kateter ) aracılığı ile yapılır.

Periton diyalizi 2 şekilde uygulanır;
1. SAPD ( Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi )
2. APD ( Aletli Periton Diyalizi ) SAPD ( Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi )

Hastanın vücut yapısı ve ağırlığına gore 1000 – 2500 ml kadar özel hazırlanmış periton diyalizi solusyonu karın boşluğuna verilir.
Vücuda verilen solusyon 4-6-8 saat kadar karın boşluğunda kaldıktan sonra yeni solusyonla değiştirilir.
Bu zaman sürecinde kanda bulunan üre, kreatinin gibi atık maddeler ve vücutta bulunan fazla sıvı, diyaliz solusyonuna geçer. Karın boşluğuna diyeliz sıvısının verilmesi ve boşaltılması, yer çekimi ile gerçekleştirilir.
Bu işleme “Diyaliz torba değiştirme işlemi” denir. Diyaliz işlemi hasta tarafından 3-4-5 kez yapılır. Bu şekilde uygulanan periton diyalizine SAPD ( Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi ) denir.

APD ( Aletli Periton Diyalizi )

Evde makina aracılığı ile uygulanan periton diyalizi işlemine APD ( Aletli Periton Diyalizi ) denir. Bu tedavi biçiminde, hasta yatmadan once set ve solusyon torbalarını kendisi periton diyaliz makinasına yerleştirir ve makinayı proglamlanmış şekilde çalıştırır. Hasta uyurken gece boyunca ( 8 – 10 saat ), makina karın boşluğuna diyaliz sıvısını verir, bekletir ve boşaltır.

Periton diyalizini nasıl öğrenebilirim?
Diyaliz ünitesine ilk geldiğinizde, Periton diyalizine yeni başlayan bir hasta olarak 1-2 haftalık bir eğitim göreceksiniz. Bu eğitimle periton diyaliz hemşireniz size tedavinin nasıl yapılması gerektiğini ve sağlığınızı nasıl koruyabileceğinizi öğretecek.

Periton diyaliz kateteri nedir?
Yumuşak, ince, ucu kıvrık ve vücuda uyumlu, silikondan yapılmış bir borudur. Ufak bir operasyonla takılır ve karın boşluğuyla bağlantı sağlanır. Bu kateter sayesinde, hasta, temiz solusyonu kendi kendine değiştirebilir.
Kateterin vücuda yerleştirilmesi
Kateterin periton boşluğuna yerleştirilmesi anestezi altında yapılır ve hasta herhangi bir acı duymaz. Takılan diyaliz kateterinin yerine uyum için 3-4 hafta sure geçmesi gereklidir.

Karnımda sıvı olunca rahatsız olacakmıyım?
Periton diyalizi değişimi rahatsız edici, acı veren veya hareketleri engelleyen bir işlem dğildir.

Seyahat edebilecekmiyim?
Periton diyalizi uygulanan hastalar için seyahat kesinlikle problem değildir. Seyahatin uzun veya kısa olması hiç farketmez. Size yardımcı olan hemşirenizi bilgilendirdiğiniz takdirde, periton diyalizi için gerekli olan tüm malzeme, Fresenius Medikal Hizmetleri tarafından kaldığınız yere gönderilecektir. Periton diyalizi tüm dünyada uygulandığından diyaliz merkezleri arasında bağlantı her zaman kurulabilir ve bir sorun ortaya çıktığında anında yardım edilebilir. Bu nedenle hastalar seyahatlerde dosyalarını yanlarında bulundurmalıdır.

Egsersiz ve spor yapabilecek miyim?
Kateterin takılmasını izleyen günlerde fiziksel egsersizler minimum düzeyde tutulmalıdır. Böylece kateter karın duvarına sorunsuz bir şekilde adapte olur. Daha sonra düzenli fiziksel egsersizler, özellikle karın kaslarını kuvvetlendirmek açısından önemlidir.
Bisiklete binmek, yürüyüş, balık tutmak, golf veya masa tenisi rahatlıkla yapabilirsiniz.

Periton diyalizinin avantajları

• Hasta, periton diyalizi hemşiresi tarafından eğitimi verildikten sonra tedavisini kendi başına yapabilir, hastaneye bağımlılığı azalır
• Gıda ve sıvı alımı daha serbesttir
• Tansiyon kontrolü daha iyi sağlanabilmektedir
• Hemodiyalizde olduğu gibi kan kaybı görülmez
• Eğitimi basit ve süresi kısadır
• Kalp ve damar sistemine yüklenme az olduğundan, özellikle yaşlı hastalarda ve çocuklarda tercih edilen bir tedavi şeklidir
• Periton diyalizi, hastanın günlük yaşantısına devamını sağlar ( okul, iş, seyahat, tatil )

Periton diyalizinin dezavantajları

• SAPD ( Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi ) de günde 3-4-5 değişim yapması gerekir
• Enfeksiyon riski vardır
  a. Katetere bağlı enfeksiyonlar
  b. Peritonit ( karın içi zarının iltihabı )
• Protein kaybı olabilmektedir
• Hastanın karnında sürekli kateter kalmaktadır
• APD tedavisinde gece boyunca makina çalışmaktadır

Akut Böbrek Yetmezliği (ABY)

Glomerüler filtrasyonun saatler veya günler içerisinde azalarak üre ve kreatinin gibi nitrojen artık ürünlerin birikmesi (azotemi) ile ortaya çıkan durumdur. Mortalite (ölüm) oranı yüksektir. Yoğun bakım ünitelerinde %25-30 oranında ortaya çıkabilmektedir.

Etyoloji
Akut böbrek yetmezliği sebepleri prerenal renal (intrinsik renal) ve postrenal
olarak 3 (üç) bölümde incelenir.

• Prerenal nedenler; en çok görülen ABY nedenlerdir. Böbreklerde yapısal hasar yoktur. Renal perfüzyon bozulmuştur. Prerenal nedenler devam ederse renal yetmezlik ortaya çıkar.
• Renal nedenler; tüm ABY vakalarının %30-35’ni oluşturur. Cerrahi ve yoğun bakım servislerinde sık karşılaşılan ABY nedenleri arasındadır. İskemik ve toksik etkiler sonucu renal harabiyet meydana gelmesi, ABY’ nin nedeni olmaktadır.
• Renal ve Postrenal nedenler, tüm üriner sistem obstrüksiyolarına bağlı nedenlerdir.

Belirti ve bulgular
Oligüri ABY’nin ilk bulgusudur. Artmış üre (BUN) ve kreatinin (Azotemi) görülür. Hacim kaybına bağlı nedenlerin varlığında ortastatik hipotansiyon, taşikardi; glomerülonefrit varlığında ise hipertansiyon görülür. Hastada; bulantı, kusma, halsizlik, iştahsızlık, gibi üremik belirtiler ortaya çıkabilir. Ayrıca, hastalığın dönemine bağlı olarak sıvı-elektrolit değişiklikleri gözlenir. Bunlar, hipovolemi, hipervolemi, hiponatremi, hiperkalemi gibi değişikliklerdir.

Tanı
Tanı koymada hastanın öyküsü, fizik inceleme, eski tarihli böbrek fonksiyon testleri ve görüntüleme yöntemlerinin sonuçları, idrar analizi idrar miktarı, renal yetmezlik indeksleri, radyolojik yöntemler ve böbrek biyopsisi kullanılır.

Tedavi
Morbiditesi ve mortalitesi oldukça yüksek olan ABY tedavisinde ilk amaç, sorunun önlenmesi ve dönüşü mümkün olan faktörlerin düzeltimesidir.
Prerenal nedenlerin hızla düzeltilmesi, volüm açığının yerine konulması, nefrotoksik ilaçlardan kaçınılması enfeksiyonların ve kardiyovasküler komplikasyonların erken tanı ve tedavisinin yapılması gereklidir.
ABY gelişen durumda; diyet, diyaliz ve koservatif (içe dönük-bulguların düzeltilmesine komplikasyonları önlemeye yönelik, koruycu) tedavi uygulanır.

Kronik Böbrek Yetmezliği (KBY)

Böbrek fonksiyonlarının uzun süreli ve geri dönüşümsüz olarak bozulmasıdır. Glomerüler filtrasyon değerinde azalma sonucunda böbreğin sıvı dengesini düzenleme ve metebolik endokrin fonksiyonlarında bozulma vardır. Bu bozulmanın tümüne birden üremik sendrom denir.

Etyoloji
Sıklık sırasına göre KBY’nin nedenleri;

• Diabetik nefropati (diabetus mellitus),
• Hipertansiyon-maling hipertansiyon,
• Glomerülonefrit,
• Böbreğin kistik, konjenital hastalıkları,
• Ürolojik hastalıklar (üriner taş hastalığı tümör, enfeksiyon dahil),
• Kronik piyelonefrit.

Belirti ve Bulgular
Hastaların klinik belirti ve bulguları, böbrek yetmezliğinin derecesi ve gelişim hızına göre değişir. KBY’nin başlangıç belirtileri noktüri ve anemiye bağlı halsizliktir.
Üremik sendromda genellikle ortaya çıkan klinik bozukluklar ve bulgular aşağıdaki tabloda sınıflanmıştır. Dikkatlice inceleyiniz.


DEVAMI Böbrek Hastalıkları

BÖBREK YETMEZLİĞİ

Böbrek yetmezliği nedir?
Böbreğin başta süzme işlevi olmak üzere tüm görevlerinde geçici veya kalıcı aksama olmasıdır. Böbreğin süzme işlevi azalınca üre, kreatinin gibi atık maddeler vücutta birikmeye başlar.
Üre, kreatinin gibi çöplerin vücutta birikmeye başlaması ile hastada daha önce olmayan belirti ve bulgular ortaya çıkar; kalp, akciğer, sinir sistemi, kemikler, bağırsaklar, deri gibi birçok organ etkilenir ama yakın ve sağlıklı bir hasta-hekim-hemşire işbirliği ve doğru tedavi ile bu etkilenmelerin çoğu önlenebilir veya hastaya önemli bir sorun çıkarmaz. Bu kitabın yazılmasının amacı da hastaları hastalıkları konusunda bilgilendirmek ve sorunlar ortaya çıkmadan önlem almalarına yardımcı olmaktır.

Böbrek hastalığı ile böbrek yetmezliği aynı mıdır?
Hayır, ikisinin arasında fark vardır. Örneğin böbrek taşı, böbrek iltihabı böbrek hastalığıdır. Her böbrek taşı veya böbrek iltihabı olan hastada böbrek yetmezliği olmaz. Böbrek yetmezliği, böbrek hastalığının ilerlemesi ile ortaya çıkar.

Böbrek yetmezliği olması için bir böbrek hastalığı mı olması gerekir?
Doktorum böbrek yetmezliğim olduğunu söyledi ama hangi böbrek hastalığına bağlı olduğu konusunda bilgi vermedi. 
Böbrek hastalığı olmadan böbrek yetmezliği olmaz ancak böbrek yetmezliğine yol açan böbrek hastalığının hangisi olduğu her zaman anlaşılamayabilir.
Böbrek yetmezliği ilerledikçe böbrekler büzüşür ve küçülür. Böyle bir hastada böbrekten parça alıp (biyopsi) mikroskopta bakılsa bile böbrek hastalığının nedeni konusunda bilgi sahibi olunamaz yani böbrek hastalığı anlaşılamaz. Çünkü küçülmüş böbreklerde nedeni ne olursa olsun mikroskopik görüntü aynıdır.

Böbrek yetmezliğine yol açan böbrek hastalıkları

sık karşılaşılan hastalıkları

• Piyelonefrit: Böbreğin mikrobik iltihabi hastalığıdır. Diğer bir ismi üst idrar yolu infeksiyonudur.
• Nefrit: Böbreğin mikrobik olmayan iltihabi hastalığıdır. Kesin tanısı için böbrekten parça alınmalıdır yani böbrek biyopsisi yapılmalıdır. Hastalığın tutulduğu bölgeye göre glomerülonefrit veya interstisiyel nefrit olarak ikiye ayrılır.
• Taş hastalığı: Adından da anlaşılacağı gibi idrar yollarında taş olmasıdır. Günümüzde taş tedavisi oldukça gelişmiştir.
• Böbrek kistleri: Böbrekte içi sıvı dolu keseciklerin olmasıdır. Bu kistlerin bazıları zararsızdır. Ailesel geçiş gösteren bazı kistik hastalıklarda (örneğin polikistik böbrek hastalığı) böbrek 4-5 kilograma çıkabilir.
• Böbrek tümörleri: Böbrekte bulunan iyi huylu veya kötü huylu urlardır. Nadiren böbrek yetmezliğine yol açarlar.
• Amiloidoz: Nişasta benzeri bir maddenin böbrekler dahil vücudun değişik organlarında birikmesi durumudur.
• Ailevi Akdeniz ateşi: Ülkemizde sık görülen hastalıklardan birisidir. İsmine bakarak aldanmamak gerekir, hastalık Karadeniz Bölgesi dahil olmak üzere diğer bölgelerde de görülür. En büyük özelliği tekrarlayan karın, eklem ağrısı ve ateşlerdir. 24-48 saat süren ataklar halinde seyreder. Böbrekler için en büyük tehlike amiloidoza yol açarak böbrek yetmezliğine yol açmasıdır. Kalıtımla geçen bir hastalıktır. 
• Böbrek atardamarında daralma: Adından da anlaşılacağı gibi böbreği besleyen atardamarda daralma-tıkanma olması ve daralma- tıkanmayı takiben böbreğin görevini yapamamasıdır.
• Kalıtsal böbrek hastalıkları: Polikistik böbrek hastalığı ve ailevi Akdeniz ateşi dışında da böbreği etkileyen kalıtsal hastalıklar vardır ama bunlar nadirdir. Özellikle kardeşlerinde veya yakın akrabalarında böbrek hastalığı sık olanlar bu durumu doktorlarına iletmelidirler.
• Şeker hastalığı da böbrek hastalığına yol açan hastalıklardan birisidir. Yüksek tansiyon da böbrek hastalığına yol açar ancak bazı hastalarda yüksek tansiyonun mu böbrek hastalığının mı önce başladığını anlamak olanaksızdır; bu durum tavuk mu önce yumurta mı önce sorunu ile benzerlik gösterir. Yüksek tansiyon böbrek hastalığının bir belirtisi olabilir. Yüksek tansiyonu olan hastalar mutlaka böbrek hastalığı yönünden araştırılmalıdır. İdrar yollarının çeşitli hastalıkları (idrar yollarında daralma, idrarın idrar kesesinden yukarı böbreğe kaçması....) da böbrek yetmezliğine yol açabilir. Ülkemizde böbrek yetmezliğinin sık nedenleri şeker hastalığı, nefrit ve yüksek tansiyondur.

Böbreğin küçülmesi ne demek?
Normal bir insanda 2 böbrek bulunur ve her birinin boyu ortalama 11-12 cm’dir. Böbrek yetmezliğinde böbrekler 5-6 cm, hatta daha küçük olabilir. 

İki böbreğim de mi hasta?
Eğer böbrek yetmezliğiniz varsa iki böbreğinizde de problem var demektir. Tek böbreğiniz sağlam ise sağlam böbrek hasta böbreğin yaptığı işlerin üstesinden gelir. Toplumda 1000 kişiden birisinde tek böbrek vardır ve bu kişiler tek böbrekli olduklarının farkına bile varmazlar. Tek böbrekli olmak sorun olsa kimse yakınına böbreğini bağışlamazdı.

Böbrek yetmezliğim geçici mi kalıcı mı?
Geçici böbrek yetmezliği: Akut böbrek yetmezliği
Kalıcı böbrek yetmezliği: Kronik böbrek yetmezliği

Böbrek boyutları böbrek yetmezliğinin kalıcı mı geçici mi olduğu konusunda yardımcı olur mu?
Evet. Ultrasonografi (ses dalgaları vasıtası ile iç organların bir ekranda görüntülenmesi) ile böbrek boyutları ölçülür. Böbrekler küçülmüşse böbrek yetmezliği kalıcıdır. Böbrek boyutları normalse kalıcı veya geçici olabilir. Böbrek yetmezliği olan tüm hastalara ultrasonografi yapılmalıdır. Ultrasonografi böbrek yetmezliğine yol açan böbrek hastalığı hakkında da bilgi verir.

Doktorum böbrek yetmezliği olduğunu nasıl anladı?
Doktorunuz size bir çok laboratuvar incelemesi yaptırmıştır. Bunların bir kısmında anormallikler vardır. Bu anormalliklerin bir kısmı böbrek hastalığını gösterir. Örneğin idrar incelemesinde protein saptanması veya kan hücrelerinin izlenmesi böbrek hastalığını gösterebilir. Böbrek yetmezliğini gösteren test ise kan incelemesinde üre veya kreatinin düzeyinin artmış olmasıdır. 

Üre ve kreatinin nedir?
Yaşam için vücudumuzda çok sayıda biyokimyasal olay olur. Örneğin proteinler bir çok olaya katılır ve sonunda parçalanır. Parçalanan proteinler üre haline gelir ve vücuttan atılır. Kreatinin ise kas hücrelerinde oluşur ve vücuttan atılır.

Böbrek yetmezliğinde üre ve kreatinin neden yükselir?
Üre ve kreatinin böbrekten süzülerek atılır. Böbrek yetmezliğinde böbreğin süzme görevi azaldığı için üre ve kreatinin birikmeye başlar. Kanda üre veya kreatinin ölçülerek böbrek yetmezliği olup olmadığı ve böbrek yetmezliğinin derecesi saptanır.

Kanda üre ve kreatinin yükselmesinin hepsi böbrek yetmezliğine mi bağlıdır?
Özellikle hafif yükselmelerde başka nedenlerle (örneğin protein veya kaslarla ilgili sorunlar) de yükselebilir ama bu nedenler bu kitabın konusu dışındadır.

Böbrek yetmezliğinin belirtileri nedir?
Böbreğin süzme görevinde azalmanın sonucu vücutta üre, kreatinin gibi maddeler birikmeye başlar. Bu maddelerin birikmeye başlaması değişik sorunlara yol açar. Böbreğin süzme dışındaki diğer görevlerinde de aksamalar olur. 

Böbreğin görevleri nelerdir?

Herkesin bildiği görevi idrar üretmektir. İdrar üretmek dışındaki görevleri aşağıda özetlenmiştir.
1. Vücut sıvı dengesinin korunması: Böbrekler yaşamın devamı için gerekli olan sıvı dengesini ayarlarlar; çok su içersek idrara çıkarız (idrar miktarımız artar), az su içersek idrar miktarımız azalır.
2. Vücut elektrolit dengesinin korunması: Böbrekler yaşamın devamı için gerekli olan sodyum (Na), potasyum (K), kalsiyum (Ca), fosfor (P), hidrojen (H) gibi maddelerin vücutta uygun miktarda bulunmasını sağlar.
3. Çöplerin atılması: Üre, ürik asit, kreatinin gibi çöplerin vücuttan atılmasını sağlar.
4. Hormon (iç salgı) üretimine katkısı: Kan hücresi yapımı için gerekli olan eritropoietin (EPO) isimli hormonu en çok üreten organ böbrektir.
Gıdalarla alınan veya güneş ışığı ile deride üretilen D vitamini, böbrek ve karaciğerde küçük bir işlemden geçerek aktif hale gelir.
5. Bazı hormonların yıkılması: Örnek olarak şeker hastalarının tedavi amacı ile kullandığı insülin böbrekte yıkılır ve etkisiz hale getirilir. 
6. Kan basıncının düzenlenmesi: Böbrek hastalıkları yüksek tansiyona neden olabilir. Yüksek tansiyonu olan her hasta böbrek hastalıkları yönünden araştırılmalıdır.
7. Metabolik etki: Böbrek sınırlı da olsa yağ ve karbonhidrat metabolizmasına katkıda bulunur.
8. İlaçlarm vücuttan atılması.

Bu görevlerde aksama ne tür sorunlara yol açar?

• İdrar yapma ile ilgili bozukluklara neden olur. İlk dikkati çeken belirti gece idrara kalkmadır. Uykuya dalmadan önce çok sıvı alırsanız, çay içerseniz, karpuz yerseniz idrara kalkmanız normaldir. Ama fazla sıvı almadan gece idrara kalkma böbrek yetmezliğinin ilk bulgusu olabilir. Kalıcı böbrek yetmezliğinde başlangıç döneminde idrar miktarı azalmaz ancak böbrek yetmezliği ilerlerse, yani son dönemde idrar miktarı da azalır.
• Elektrolit dengesi bozulduğu için laboratuvar testlerinde anormallikler olur. Örneğin kanda potasyum yükselebilir.
• D vitamini üretimi azaldığı için kemik hastalıkları, kan yapımı ile ilgili eritropoietin azaldığı için kansızlık olabilir. Kansızlık da gece idrara kalkma gibi böbrek yetmezliğinin ilk bulgusu olabilir. 
• Kan basıncında yükselme (hipertansiyon) olabilir. Bazen böbrek yetmezliğine yol açan böbrek hastalığı da hipertansiyona yol açabilir.
• Bazı hastalarda da hipertansiyonun kendisi böbrek hastalığı ve böbrek yetmezliğine neden olabilir. Bu hastalarda tavuk mu önce yumurta mı önce sorununda olduğu gibi hangisinin önce olduğunu anlamak mümkün olmayabilir.

Böbrek yetmezliğinde böbreğin normal görevlerinde aksamanın yol açtığı sorunları anladım. Üre, kreatinin gibi atık maddelerin birikmesi ne tür sorunlara yol açar?
Böbrek yetmezliğinde etkilenmeyen, sorunu olmayan bir sistem veya organ yoktur. Çöplerin birikmesine bağlı sorunlar genellikle böbrek yetmezliğinin ileri dönemlerinde ortaya çıkar. Bu sorunların başlıcaları bulantı, kusma, kilo kaybı, halsizlik, akciğer veya kalp zarında sıvı toplanması, büyüme geriliği, cinsel sorunlar, kaşıntı, ciltte döküntüler, kemik-eklem sorunları, sinir sistemi ve kaslarda anormallikler, bacaklarda şişme, beslenme bozukluğu ve kilo kaybıdır.

Böbrek yetmezliğinin erken dönemde belirtileri nelerdir?

• İlk bulgular gece idrara kalkma ve halsizlik olabilir.
• Gece idrara kalkma ve halsizlik çok yaygın belirtiler, çevremde bir çok tanıdığımda var.
• Böbrek yetmezliği bazı hastalarda çok sinsi seyreder, çok az belirti verir. Bu nedenle halsizliği veya gece idrara kalkması olan tanıdıklarınız böbrek yetmezliği açısından incelenmelidir.

Erken böbrek yetmezliği nasıl anlaşılır?
Kanda üre veya kreatinin ölçümü yapılarak.

Kanda üre ve kreatininin normal düzeyleri nedir?
Normal değerler üre için 20-50 mg/dl ve kreatinin için 0.8-1.4 mg/dl’dir. Bu değerler laboratuvarlara göre küçük farklılıklar gösterebilir. 

BUN diye bir şey duydum, bu nedir?
BUN, kan üre azotunun kısaltılmış şeklidir. Bazı laboratuvarlar üre, bazıları ise BUN ölçerler.

Normal BUN değeri nedir?
10-20 mg/dl.

Yükselmiş üre, BUN veya kreatinin düzeyi ile böbrek yetmezliğinin derecesi arasında bir ilişki var mıdır?
Evet. Böbrek yetmezliğinin derecesini anlamak için kan kreatinin düzeyini temel alan formüller kullanılarak böbreğin süzme görevi ölçülür. Böbreğin süzme görevini göstermek için kullanılan tıbbi terim kreatinin klirensidir. Pratikte kullanılan birimi ml/dakikadır.
Kreatinin klirensini hesaplamak için değişik formüller kullanılır.

Örnek: Ayşe Hanım 40 yaşında. 72 kg ağırlığında. Kan kreatinin düzeyi 2.5 mg/dl. Kreatinin klirensi kaç?
Bu formül erkek hastalar içindir, bulunan rakam kadınlarda 0.85 ile çarpılmalıdır.
Bu formülde rakamları yerine koyup 0.85 ile çarparsak bulunan değer 34 ml/dakikadır.
Kreatinin kas yıkımı ile oluştuğu için felçlilerde veya kas hastalığı olanlarda bu formülleri kullanmak yanlış sonuç verebilir.

Kreatinin klirensi için başka formüller var mıdır?
Evet. 24 saat idrar toplayarak ve kan kreatinin düzeyi ölçülerek de hesaplanabilir ancak hastaların çok azında 24 saat idrar toplamaya gerek vardır. Bu kitapta bu formülden bahsedilmeyecektir. Bir diğer formül de MDRD formülüdür. Bu formülden birazdan bahsedilecektir.

Kreatinin klirensini hesaplamam, öğrenmem ne işe yarar?
Böbrek yetmezliği olan bir hastada tedavi planlanırken kreatinin klirensi temel alınır. 2002 yılında Amerika Birleşik Devletlerinde Ulusal Böbrek Vakfı kreatinin klirensini temel alarak kalıcı böbrek hastalıklarını sınıflandırmış ve hastalar için bir tedavi planı 
hazırlamıştır. Bu kitapta bu evrelendirme sistemi sunulacak ve hastalar uygulamaları gereken tedavi hakkında aydınlatılacaktır.
Kalıcı böbrek hastalığı evrelendirmesi

Not: Kreatinin klirensi 60 ml/dakikanın altında yani evre 3 ise böbrek yetmezliğinden bahsedilmelidir (benim önerim). Orijinal evrelendirme sisteminde ise evre 5 için böbrek yetmezliği terimi kullanılmaktadır.
Bu evrelendirme sisteminde kreatinin klirensini hesaplamak için MDRD formülünün kullanılması önerilmektedir. MDRD formülü ile hesaplanan kreatinin klirensi yukarıda belirtilen formülle hesaplanan kreatinin klirensinden biraz daha düşüktür.

KrK= Kreatinin klirensi (ml/dakika)
[Scr]: serum kreatinin düzeyi, mg/dl
Not: Zencilerde bulunan değer 1.21 ile çarpılmalıdır

MDRD formülünün biraz karışık olması nedeni ile aşağıda belirtilen 2 tablo aracılığı ile hastalar kendi kreatinin klirenslerini yaklaşık olarak hesaplayabilirler.
Erkek hastalar için formül

Örnek: 20 yaşında kreatinin düzeyi 1 mg/dl olan erkek bir hastada kreatinin klirensi 101 ml/dakikadır.


Bu bilgiler ışığında kreatinin klirensiniz ve hastalığınızın evresi kaç?
Bu bilgiyi ilerde kullanacaksınız. Evrelendirme sisteminde eşik değer olan kreatinin klirensi değerleri için gerekli kreatinin düzeyleri

Her evre kendinden önceki evreleri planını da kapsamalıdır, örneğin Evre 4 bir hastada Evre 1-2-3 planları da uygulanmalıdır.

Burada kullanılan kardiyovasküler, komplikasyon, renal, replasman gibi terimlere yabancı olabilirsiniz, açıklamaları daha sonra.

Evre 1 hastadan başlayalım. Eşlik eden sorunlara örnek verebilir misiniz?
Böbrek yetmezliğine şeker hastalığı kalp yetmezliği, yüksek tansiyon (hipertansiyon) eşlik edebilir. Bu sorunların da tedavisi gereklidir.

Evre 1-2 hastaların hepsi evre 5’e ilerler mi?
Hayır. İyi tedavi ile bu hastaların önemli bir kısmında böbrek hastalığı daha yüksek evrelere ilerlemeyebilir.

Yüksek tansiyon tedavisinin faydası olur mu?
Kesinlikle evet. Pratik olarak böbrek hastalığında ilerlemeyi azaltmak için en etkin tedavi kan basıncı kontrolüdür.
Uzun yıllar tedavi edilmemiş yüksek tansiyon böbrek yetmezliğine yol açabilir bu nedenle yüksek tansiyonu olan tüm hastalar böbrek hastalığı yönünden araştırılmalı ve kan basıncı kesinlikle kontrol altına alınmalıdır.
Sigara.
Sigara böbrek yetmezliğinin ilerlemesini hızlandırır.
Kesinlikle bırakılmalıdır. 

Bu tedavilerle böbreklerim normale gelir mi, böbrek yetmezliğim düzelebilir mi?
Kalıcı böbrek yetmezliğinin düzelmesi pratik olarak mümkün değildir. Kreatinin klirensi 25 ml/dakika olan bir hasta dünyanın neresine giderse gitsin, hangi tedavi uygulanırsa uygulansın böbreklerinin eski haline gelmesi yani yeniden sağlam olması mümkün değildir.

Kardiyovasküler (kalp ve damarla ilişkili) risk azaltılması nedir?
Kalp-damar hastalıkları için bazı risk faktörleri vardır. Bu risk faktörlerinin azaltılması ve kontrol altına alınması hem böbrek hastalığının ilerlemesini yavaşlatır hem de hastada kalp-damar hastalığı gelişmesini önleyebilir.

Bu kardiyovasküler risk faktörleri nelerdir?
Çok sayıda faktör vardır, bunlardan başlıcaları:

• Şeker hastalığı
• Yüksek tansiyon
• Yetersiz egzersiz
• Sigara
• Yağ metabolizması bozuklukları (örneğin artmış kolesterol)
• Stres
• Şişmanlık
• Yaş (erkeklerde > 55, kadınlarda > 65)
• Ailede erken kalp-damar hastalığı öyküsü (erkeklerde < 55, kadınlarda < 65) 
• Kalp, beyin, damar hastalığı
• İdrarla protein kaybı

Kardiyovasküler risk nasıl azaltılır?
Kan şekeri kontrolü, yüksek tansiyon tedavisi, egzersiz, sigara bırakılması.... gibi önlemlerle kardiyovasküler risk azaltılır.

Evre 1’in tedavilerini öğrendim. Evre 2 tedavisinde bahsedilen ilerleme hızının hesaplanması nedir?
Bir örnekle açıklamak istiyorum. Mehmet Beyin kreatinin klirensi 50 ml/dakika olsun. Yapılan takiplerinde kreatinin klirensi 2 yıl sonra 25 ml/dakika saptanıyor. Yani 2 yılda böbreğin süzme görevi yarıya inmiştir, önümüzdeki 2 yılda da yeniden yarılanması beklenir. Mehmet Beyde 4 yılın sonunda kreatinin klirensi yaklaşık olarak 12.5 ml/dakika olarak beklenir, yani diyaliz tedavisine başlanabilir. Bu kesin kural değildir sadece tahmindir. Mehmet Bey kendine iyi bakarsa diyaliz tedavisine belki de 10 yıl sonra başlanır.

Evre 3’te bahsedilen komplikasyonlar nedir?
Evre 3 bir hastada üre gibi maddeler vücutta birikmeye başlamış demektir ve sorunlar ortaya çıkar. 

• Kansızlık
• Kemik hastalığı
• Psikoloijk sorunlar
• Sinirlerle ilgili sorunlar
• Beslenme bozukluğu

Kreatinin klirensim 40 ml/dakika yani evre 3 bir hastayım. Diyaliz tedavisine başlamama daha var. Kullanacağım ilaçlar, diyetim ve alacağım sıvı ne olmalıdır?
Önce sıvıdan başlayalım. Yaklaşık olarak günde 3 litre alabilirsiniz, almalısınız. Tabi sıvı almanızı kısıtlayan başka bir hastalık yoksa. Mutlaka doktorunuzla konuşunuz.

Hangi durumlarda sıvı kısıtlaması gerekebilir?
Kalp yetmezliği, nefes darlığı veya bacaklarınızda şişlik varsa sıvı kısıtlaması gerekebilir. Bu konuyu doktorunuzla konuşmayı ihmal etmeyiniz.

Doktorum sıvı kısıtlaması olmadığını söyledi ama su içmekten midem bulanıyor, ne yapabilirim?
Burada bahsedilen günlük 3 litre sıvı su dışındaki sıvıları da içerir, yani çorbanın, yoğurdun, çayın, elmanın içindeki su da günlük 3 litre sıvı hedefine ulaşmanıza yardımcı olur.

Günde 6-7 litre sıvı alsam, örneğin bol miktarda karpuz yesem ne olur? 
Böbreği sağlam bir insan çok sıvı alırsa sık idrara çıkar ve aldığı fazla sıvıyı vücuttan uzaklaştırmaya çalışır. Böbrek yetmezliği olan bir hasta fazla sıvıyı vücuttan uzaklaştıramadığı için sıvı vücutta birikir.

Vücudumda fazla sıvı olduğunu nasıl anlarım?

• Bacaklarda şişme, nefes darlığı olabilir. Kan basıncınız yükselir. Kilonuz artar.
• Belirli aralıklarla aynı tartı ile aynı koşullarda (benzer giysilerle, aç veya tokken) tartılmanızda yarar vardır.
• Kilo değişiklikleri sıvı dengeniz ve beslenme durumunuz hakkında bilgi verir.

Ne zamana kadar günde 3 litre sıvı almalıyım?
Genel olarak kreatinin klirensiniz 15 ml/dakikanın altına inene kadar yani evre 5 bir hasta olana kadar günde 3 litre sıvı alabilirsiniz.

Evre 5 bir hasta ne kadar sıvı alabilir?
Bu hastaya ve hastanın çıkardığı idrar miktarına göre değişir. En sağlıklı bilgiyi doktorunuzdan alabilirsiniz

Gelelim diyete. Beslenmemde nelere dikkat etmeliyim?
Bir böbrek hastasının beslenmesinde en önemli noktalar gıdanın protein, fosfor, potasyum ve sodyum içeriğidir. Günlük enerji ihtiyacı da unutulmamalıdır. 

Yapay tuzları kullanabilir miyim?
Genel olarak hayır. Yapay tuzların bir kısmının içinde azaltılmış sodyum vardır. Bazı yapay tuzların içinde bulunan potasyum ise sorun yaratabilir. Kullanmak için ısrarlıysanız hekiminize danışmanızda yarar vardır.
Yapay tuzların içinde bulunan potasyum sorun yaratabilir.

Tuzla ilgili söylemek istediğiniz başka bir şey var mı?
Yiyeceğiniz besinlerin tuz içerikleri hakkında bilgi sahibi olmaya çalışınız. Örneğin turşunun, konservenin tuzlu olduğunu herkes bilir ama bazı bisküvi ve pastaların tatlı olmasına rağmen içlerinde tuz olabileceği az bilinir. 

Evre 5 hastasının evre 3 hastasına göre farklılıkları var mıdır?
Genel olarak evre 5 hastası tuzu azaltmalıdır.

Potasyum nedir, neden önemlidir?
Potasyum vücudumuzda bulunan bir maddedir. Vücutta sağlıklı bir potasyum dengesi kurulması için sağlam bir böbreğe gereksinim vardır. Böbrek gıdalarla alınan potasyumu vücuttan uzaklaştırır. Böbrek yetmezliğinde vücutta potasyum birikeceği için istenmeyen sonuçlara yol açabilir.

Bu istenmeyen sonuçlar nelerdir?
Yüksek potasyum kalpte ani durmalara yol açabilir. Korkulan diğer bir durum da felçlere neden olmasıdır. Yüksek potasyuma bağlı bu sorunlar geçicidir, potasyum düşürüldükten sonra düzelir. Potasyum düşürülene kadar geçecek olan zaman hasta için çok kritiktir, hasta hastaneye ulaşacak zamanı bulamayabilir.

Potasyum hangi gıdalarda bulunur?
Genel olarak sebze ve meyveler potasyumdan zengin gıdalardır. Böbrek yetmezliği olan hastaların aşırı miktarda muz, kiraz, karpuz, üzüm, çilek tüketmeleri ani ölümlere yol açabilir. 13 yıldır böbrek hastaları ile ilgilenen bir hekim olarak bu konuya hastaların dikkatini çekmek istiyorum. Ben bu meyvelerden fazla yediği için kanında potasyumu yükselen ve hemodiyalize şokta, sedyede gelen, tansiyonu düştüğü için arteriyovenöz fistülü tıkanan çok sayıda hasta gördüm. 

Bu meyvelerden yiyemeyecek miyim?
Tabi ki yiyebilirsiniz ancak bu meyvelerin tüketimi kesinlikle sınırlı olmalı, aşırıya kaçılmamalıdır.
Genel olarak böbrek yetmezliği olan bir hasta günde 1 litre idrar yapabiliyorsa normal potasyumlu bir diyet uygulayabilir. Normal bir insanın yediği kadar sebze, meyve tüketebilir (potasyum yönünden) ama 1 kilo kayısı veya kiraz yemesi sorun yaratabilir. İdrar miktarı günde 1 litrenin altına düşerse diyaliz tedavisine başlama zamanı gelmiştir. Düzenli diyaliz tedavisi başlayana kadar diyetteki potasyum azaltılmalıdır.

Diyaliz tedavisine başladıktan sonra.
Genel olarak aşırıya kaçmadan normal potasyum içeren bir diyet uygulanabilir.

Gelelim fosfora.
Fosfor da potasyum gibi vücudumuzda bulunan başka bir maddedir. Vücutta sağlıklı bir fosfor dengesi kurulması için sağlam bir
böbreğe gereksinim vardır. Böbrek gıdalarla alınan fosforu vücuttan uzaklaştırır. Böbrek yetmezliğinde vücutta fosfor birikeceği için uzun dönemde çeşitli sorunlara yol açabilir. 

Fosfor birikimi ne tür sorunlara yol açabilir?
Fosfor birikiminin kemikler üzerinde olumsuz etkileri vardır. Böbrek yetmezliği olan hastalarda uzun dönemde ortaya çıkan sorunlardan bir tanesi kemikle ilgili sorunlardır. Bunun en önemli nedeni vücutta fosfor birikmesinin yol açtığı sorunlardır.

Benim kreatinin klirensim 40 ml/dakika yani evre 3 bir hastayım. Normal fosforlu yiyebilir miyim?
Hayır, böbrek yetmezliği tanısı alınca evre kaç olursa olsun diyette fosfor kısıtlanmalıdır. Tabi doktorunuzla konuşarak.

Fosfor hangi gıdalarda bulunur?
Genel olarak süt ve süt ürünleri (süt, yoğurt, peynir, krema, dondurma), proteinden zengin gıdalar (karaciğer, yumurta sarısı, balık, diğer etler), kurubaklagiller, tahıl ürünleri, fındık, fıstık, kola, çikolatada fosfor çoktur.

Gıdalarla aldığım tuz, potasyum ve fosforun önemini anladım. Beslenmemde başka nelere dikkat etmeliyim?
Uygun miktarda protein ve yeterli enerjiyi almanız gerekir. 

Protein ne işe yarar?
Proteinler vücudun yapıtaşları için kaynaktır. Yetersiz miktarda protein beslenme bozukluğuna, kaslarda erimeye yol açar. Fazla miktarda protein ise üreyi yükseltir.

Fazla miktarda protein üreyi nasıl yükseltir?
Gıdalarla alınan protein vücutta parçalanır, bir takım değişikliklere uğrar. Proteinin vücutta en son oluşturduğu ürün üredir. Böbrekleri sağlam olan bir kişide üre vücuttan atılır, bir sorun ortaya çıkmaz. Böbrek yetmezliği olan bir diyaliz hastasında ise üre vücutta birikmeye başlar.

Protein konusu biraz karışık olmadı mı?
Evet ama hekim ve beslenme uzmanı ile birlikte günlük protein gereksiniminiz kolaylıkla hesaplanabilir. Doğru bir beslenme için sağlıklı bir hasta-hemşire-doktor ve beslenme uzmanı işbirliği gereklidir.

Hangi gıdalarda protein fazladır?
Genel olarak süt ve et ürünleri ile kurubaklagiller proteinden zengindir. Proteinlerin bazıları daha kalitelidir yani daha az üre oluştururlar.

Hangi proteinler daha az üre oluşturur?
Et, balık, kümes hayvanları ve yumurta. 

Eskiden böbrek yetmezliği hastalarına protein yasakları vardı, günümüzde bu yasaklar devam ediyor mu?
Hayır. Eskiden üreden kaçınmak için protein kısıtlaması yapılırdı. Günümüzde protein kısıtlamasının beslenme bozukluğuna yol açması nedeni ile protein kısıtlaması azaltıldı. Her hastanın tüketmesi gereken protein miktarı farklıdır. Aşırıya kaçmadan, belli bir dengede protein tüketilmelidir.

Ne kadar protein almalıyım?
Evre 1-3 hastalar kilogram başına 0.75 gram protein alabilirler. Evre 4 ve diyaliz tedavisi uygulanmayan hastaların ise kilogram başına 0.6 gram protein alması önerilir.

Şunu yeme, bunu yeme, vücudum için gerekli olan enerjiyi nereden sağlayacağım?
Böbrek yetmezliği tedavisi planlanırken beslenme uzmanının önemi burada daha iyi anlaşılıyor. Beslenme ile ilgili söylediklerimde aslında ciddi bir kısıtlama yok. Önemli olan sınırlı miktarda, aşırıya kaçmadan tüketim, yani sağlıklı beslenme. Birazdan verilecek olan örneklerde bunu daha iyi görecekseniz. Sizin için uygun bir beslenme şekli seçildikten sonra buna uyarsanız genellikle yeterli enerjiyi de sağlamış olursunuz.

Günlük enerji gereksinimim ne kadardır?
Hastalığınızın özelliklerine bağlı olarak değişir ama genel olarak kilogram başına 35 kkal’dir. 60 yaştan büyüklerde ise kilogram başına 30-35 kkal’dir. 
A Pratikte kkal yerine kalori kullanılır, bu nedenle kitapta sadece kalori ifadesi kullanılacaktır.
Örnek: Vehbi Bey 50 yaşında ve 60 kilogram, günlük alması gereken kalori miktarı 2100 kaloridir.

Kalori nedir? Hangi gıdalar enerjiden zengindir?
Kalori enerji birimidir. Sebze yağları (örneğin zeytinyağı) iyi enerji kaynaklarıdır. Ekmeğinizi zeytinyağına batırarak yiyebilirsiniz. Tereyağı ve margarin de iyi enerji verirler ancak damarlarda birikerek daralma, tıkanıklığa yol açabilirler, bu nedenle kaçınılmalıdır. Şeker, bal ve reçel gibi tatlılar da iyi seçenektir. Yeterli enerjiyi almanız için özel yemek, tatlı tarifleri yararlı olabilir. Eğer şeker hastası iseniz şekerli gıdalar, tatlılar tedavinizde sorun çıkarabilir.

Yemeklerimde hangi yağı kullanayım?
Doymamış yağ asitlerinden zengin yağlar tercih edilmelidir. Genel olarak et ve sütlü ürünlerde (hayvansal gıdalar) doymamış yağ düşük, doymuş yağ yüksektir. Balık ve sebze kökenli yağlarda ise doymamış yağ oranı yüksektir.

Balık fosfordan zengin, kısıtlanmalı ama yağ için tavsiye ediyorsunuz. Bu çelişki değil mi?
Beslenmenin ve beslenme uzmanının önemini sanırım bir kez daha anladınız 

Evre 3 bir böbrek yetmezliği hastasıyım. Bana uygun bir beslenme şeması verebilir misiniz?
Böbrek yetmezliği olan bir hasta genel olarak az tuzlu, normal potasyumlu ve fosfordan kısıtlı bir beslenme düzenine sahip olmalıdır. Hastalar arasında farklılık gösteren en önemli kısım ise günlük protein gereksinimleridir. Bu nedenle 3 adet örnek beslenme şeması verilmiştir.

• 40 gram proteinli normal potasyumlu, fosfordan sınırlı diyet
• 50 gram proteinli normal potasyumlu, fosfordan sınırlı diyet
• 60 gram proteinli normal potasyumlu, fosfordan sınırlı diyet

Sizin için hangisinin uygun olduğuna hekim ve beslenme uzmanınızla birlikte karar vermeniz gerekir. Beslenme seçeneğinizi arttırmak için beslenme şemaları ile birlikte değişim ve değişim listeleri de verilmiştir.

Diyet

Kronik böbrek yetmezliği

Değişim listesi nedir?

Örneğin size 60 gram proteinli bir beslenme şekli uygun. Öğle yemeğinde 1 adet ızgara köfte yazıyor ama canınız köfte yemek istemiyor. Et değişimine bakarak köfte yerine 3-4 küçük parça kuşbaşı et veya uygun miktarda balık yiyebilirsiniz.

Öğlen yemeğimde 3 orta dilim ekmek var, canım ekmek istemiyor, ne yapayım?
Değişim listesinde 1 ekmeğin eşdeğeri 2 adet kestane. 6 adet kestane yiyebilirsiniz.

Beslenme konusunda başka ne söylemek istersiniz?
Sizlere beslenme konusundaki temel bilgileri vermeye çalıştım. Bu bilgiler ışığında kendinize göre bir beslenme düzeni kurabilirsiniz. İdeal olan beslenme şeklinizi bir beslenme uzmanı ile birlikte düzenlemektir. Diyaliz tedavisinin yeni bir yaşam biçimi olduğu unutulmamalıdır. Beslenmede en önemli noktalardan biri de listedeki gıdaları sonuna kadar tüketmektir. Canım istemiyor, iştahım yok gibi nedenlerle listemizi bozarsak yeterli enerji ve proteini alamayız, bu da uzun dönemde çeşitli sorunlara yol açabilir.
Böbrek yetmezliğinde kaliteli bir yaşam için sağlıklı bir beslenme şarttır.
İyi beslenemeyen hastalarda üre ve kreatinin düşebilir.

Evre 5 hastanın beslenme şekli de evre 3 hasta gibi midir?
Hayır. Özellikle çok kısa sürede diyaliz tedavisine başlaması planlanan hastada protein, potasyum ve tuz kısıtlaması gerekebilir.

Beslenme ile ilgili son sözünüz nedir?
Böbrek yetmezliği olan hastalarda beslenmenin önemini sanırım anladınız. Uygulamanız gereken diyet konusunda doktorunuz ve beslenme uzmanı ile sıkı bir işbirliği yapmanızda yarar vardır. Bu kitapçıktaki bilgiler size yardımcı olabilir ama son kararı doktorunuz ve beslenme uzmanı vermelidir.

Gelelim ilaçlara. Doktorum çok sayıda ilaç kullanmamı önerdi. Bunları neden kullanacağım?
Tahmin edeceğiniz gibi her ilacın farklı bir amacı vardır. Bu ilaçları şu şekilde gruplandırabiliriz.
1. Kansızlık tedavisi için
2. Kemik hastalığı için
3. Kan basıncını kontrol altında tutmak için
4. Beslenme bozukluğunu engellemek için
5. Aşılar
6. Diğer hastalıklar için. 

Kansızlık tedavisi

Kansızlık böbrek yetmezliğinin en sık karşılaşılan belirtilerinden birisidir. Bu amaçla yaygın olarak kullanılan ilaçları ikiye ayırabiliriz.
1. Eritropoietin (EPO) içeren kan iğnesi
2. Demir desteği

Eritropoietin nedir?
Böbrek yetmezliğinde kansızlığın en sık nedeni EPO denilen kan yapımı için gerekli olan bir maddenin yetersiz olmasıdır. Bu maddenin hastaya verilmesi kansızlığı düzeltir. EPO ilaç olarak 1986 yılından beri insanlığın, tıbbın ve en önemlisi hastaların hizmetindedir. Bundan 20 yıl önce böbrek yetmezliği hastaları kansızlık nedeni ile büyük sıkıntı çekerlerdi. Günümüzde bu sıkıntılar oldukça azalmıştır. EPO tedavisinin kullanıma girmesi son 20 yılda böbrek hastaları için Tıpta sağlanmış gelişmelerden en önemlisidir.

Kansızlığın belirtileri nedir?
Başlıca belirtileri halsizlik, yorgunluk, çarpıntı, çabuk yorulma, nefes darlığı ve gece yatarken kullanılan yastık sayısında artıştır.

Kansızlık tanısı nasıl konur?
Kanda hemoglobin (Hb) ve hematokrit (Htc) ölçümü yapılarak konur. 

Hemoglobin nedir?
Hemoglobin dokularımıza oksijen taşıyan bir maddedir. Hemoglobinin düşük olması kansızlığın göstergesidir. Normal değeri erkek ve kadınlar arasında farklılık gösterebilir.

Hematokrit nedir?
Hematokrit de vücuttaki kan hücrelerinin miktarını gösteren bir laboratuvar incelemesidir. Hematokritin düşük olması da kansızlık olarak bilinir.
Normal hemoglobin ve hematokrit değerleri


Böbrek yetmezliği hastasının hemoglobin ve hematokriti kaç olmalıdır?
Hemoglobini 10-12 gr/dl ve hematokritin % 30-36 olması genellikle yeterlidir. Yani bir böbrek yetmezliği olan bir hastanın hedef Hb ve Htc değerleri yukarıdaki tablodaki normal değerlerden farklıdır. 

Doktorum EPO yazdı, eczaneden gidip alabilir miyim?
EPO kullanmak için bir Sağlık Kurulu raporuna (heyet raporu) gereksinim vardır.

Sağlık Kurulu raporu yeterli midir?
Sağlık kurulu raporu ile birlikte kansızlığınızı belgeleyen laboratuvar incelemelerinizi (Hemoglobin [Hb] ve hematokrit [Htc]) de eczaneye götürmeniz gerekir. EPO tedavisine başlamak ve devam etmek için Hb ve Htc değerlerinizin belli bir değerin altında olması lazımdır. Bu değer bağlı olduğunuz sosyal güvenlik kuruluşuna göre değişiklik gösterebilir. Örneğin günümüzde Emekli Sandığına bağlı olan bir hastada EPO başlamak için Hb değeri 9 gr/dl'nin ve Htc değerinin % 27'nin altında olmalıdır (kalp hastaları için Htc değeri % 30’un altı yeterli olabilir). Emekli Sandığına bağlı bir hastanın EPO tedavisine devam etmek için Hb değeri 11 gr/dl ve Htc değeri % 40'nın üzerinde olmamalıdır. SSK ve BağKur için de bu değerler geçerlidir. Bağlı olduğunuz sosyal güvenlik kuruluşunda EPO başlamak ve devam etmek için geçerli olan Hb ve Htc değerlerini eczacınızdan öğrenebilirsiniz.

EPO alırken ilacın % 10-20'sini ödeyecek miyim?
Hayır. Sağlık Kurulu raporunuz sayesinde hiç para ödemezsiniz.

Uzun uğraşlardan sonra EPO almayı başardım. Cebimde taşıyabilir miyim?
Hayır. İlacı buz içinde taşımalı ve en kısa sürede evinize gitmelisiniz. Çarşıdaki diğer işlerimi de halledeyim, eve daha sonra
giderim düşüncesi yanlıştır çünkü ilacın içinde bulunduğu ortamdaki ısının yükselmesi ilacı bozabilir. Eczaneye ilaç almaya giderken hasta yanında buz kabını mutlaka taşımalıdır.

İlacı evde nasıl saklayacağım?
Buzdolabında saklamanız gerekir. Buzluğa konulmamalıdır.

EPO iğnesini sağlık ocağında hemşireler yapıyor, ilacı evden sağlık ocağına nasıl taşıyacağım?
Eczaneden eve taşıdığınız gibi yani ilaç evden diyaliz ünitesine, hastaneye veya sağlık ocağına buz içinde taşınmalıdır. İlaç evden çıkarıldıktan sonra en kısa sürede diyaliz ünitesi, hastane veya sağlık ocağına gidilmeli, çarşı, pazar, komşu gezmesi gibi olaylarla vakit kaybedilmemelidir.

EPO nasıl kullanılır?
İlk çıktığı zamanlar EPO damar içine yapılıyordu. Daha sonra cilt altına yapılmaya başlandı. Son 1-2 yılda damardan mı cilt altından mı yapılması gerekir tartışması yeniden alevlendi. Bu konuda karar doktorunuzun. EPO kesinlikle ağızdan alınmaz.

EPO tedavisinde hedef hemoglobin ve hematokrit değerleri nedir?
EPO tedavisi alan bir hastada hedef hemoglobin değeri 10-12 gr/dl ve hedef hematokrit değeri % 30-36 olmalıdır. Yaşlı, kalp hastalığı olan hastalarda bu hedefler biraz artırılabilir ancak bu değerler

EPO tedavisinin yan etkileri nelerdir?
EPO tedavisinin en önemli yan etkisi yüksek tansiyona yol açması veya kontrol altındaki tansiyonun kontrolden çıkmasına neden olmasıdır. Bu nedenle hastaların kan basıncı takibini iyi yapmaları gerekli ve zorunludur. Yeterli ve gerekli önlemler alınırsa ilaç değişiklikleri ile kan basıncı kolaylıkla kontrol altına alınır.

EPO kullanmama rağmen kansızlığım düzelmedi.
Daha önce de belirtildiği gibi böbrek hastalarında kansızlığın tek nedeni EPO üretiminin yetersiz olması değildir. Böbrek hastalığı olmayan bir insanda kansızlığa yol açan hastalıklar böbrek yetmezliğinde de görülebilir.
Böbrek yetmezliğinde demir eksikliği de sıktır. Bu nedenle EPO kullanmaya başlamadan önce diğer kansızlık nedenleri de araştırılmalıdır. Tabi bu araştırmayı doktorunuz yapacak.

İlaç nasıl rahatsızlık yapabilir?
Demir hapları bulantı, kusma, karın ağrısı, karın krampları, şişkinlik, hazımsızlık yapabilir. Bu yan etkiler ilaç aç karnına alınınca daha fazladır ve tedaviye uyumsuzluğa neden olabilir. Yan etkiler ortaya çıkınca ilaç tok karnına veya günlük doz bölünerek kullanılabilir. Demir haplarına bağlı diğer bir yan etki de kabızlıktır.
Doğru EPO kullanımı ve demir desteği ile günümüzde böbrek yetmezliği hastalarının çoğunda kansızlık büyük bir başarı ile tedavi edilir. Gerekirse hastalara kan verilir. Böbrek nakli planlanan hastalarda kan vermekten kaçınılır. 

Kemik hastalığı neden önemlidir?

Böbrek yetmezliği olan hastalarda tedavide hedef uzun ve kaliteli bir yaşamdır.
Kemik hastalığı, hastaların uzun dönemde yaşam kalitesini çok olumsuz etkiler yani hastalar gündelik yaşantılarında zorluklarla karşılaşırlar.

Diyette fosforun azaltılması kemik hastalığını önlemek içindi. Diyetime dikkat edip ilaçlarımı düzgün kullanırsam kemik hastalığını önleyebilir miyim?
Büyük bir olasılıkla evet.

Kemik hastalığının belirtileri nelerdir?
Kemik ağrısına yol açabilir. İlerlemiş kemik hastalığı olanlarda küçük bir darbe ile kemik kırılabilir, kemik erimesi nedeni ile boy kısalabilir. Ellerde, vücudun değişik bölgelerinde şişlikler olabilir. Kemiğin etrafındaki kiriş ve kasların etkilenmesi sonucu hasta omzunu oynatamayabilir, ciltte iyileşmeyen yaralar olabilir.

Kemik hastalığını önlemek için hangi ilaçları kullanmalıyım?
Bu ilaçlar 2 gruba ayrılabilir.
1. Gıdalarla alınan fosforu bağırsakta bağlayarak emilimini engelleyen ilaçlar (fosfor bağlayıcılar)
2. D vitamini 

Diyetimde fosforu zaten azaltmıştım. Bu fosfor bağlayıcı ilaç nereden çıktı?
Diyette fosforun azaltılması tek başına vücutta fosfor birikimini önlemeye yeterli olmayabilir.

Fosfor bağlayıcı ilaçlar varsa normal fosforlu diyet alsam da fosfor bağlayıcı ilaç kullansam.
Fosforun kontrol altında tutulması için hem diyette fosfor kısıtlaması hem de ilaç kullanmak gerekebilir. Tüm hastalar diyette fosfor kısıtlaması yapmalıdır.

Fosfor bağlayıcı ilaçlara geçmeden önce fosforumun kaç olması gerektiğini söyler misiniz?
Fosforunuzun normal sınırlarda olması gerekir. Her laboratuvarın normal değeri küçük farklılıklar gösterebilir. Sizin kanınızın çalışıldığı laboratuvarın normal değerini öğrenmek istiyorsanız laboratuvar kağıdınızı incelemeniz yeterlidir. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi laboratuvarında kan fosfor düzeyinin normal değeri 2.3-4.7 mg/dl arasındadır.

Kalsiyum, alüminyum ve magnezyum içeren fosfor bağlayıcılarından hangisi daha iyidir?
Hastaya göre değişmekle birlikte en uygun seçenek genellikle kalsiyum içeren fosfor bağlayıcılardır.

Neden en uygun seçenek kalsiyum tuzlarıdır?
Bunun başlıca iki nedeni vardır:
1.Diğer fosfor bağlayıcılara bağlı yan etkiler daha fazladır
2.Böbrek yetmezliğinde fosfor ve kalsiyum dengesinde bozukluk vardır, diyaliz hastalarında fosfor birikiminin yanısıra kalsiyum kaybı da olabilir, bu nedenle verilen kalsiyum tuzları hastanın kalsiyum kaybının azaltılmasına da katkıda bulunur.

Alüminyum tuzlarını ne zaman kullanacağım?
Alüminyum tuzlarının kullanım alanı sınırlıdır. Kan fosfor düzeyinin yüksek olduğu hastaların kalsiyum içeren fosfor bağlayıcı kullanmaları sakıncalıdır. Bu nedenle bu hastalar 3-4 hafta alüminyum tuzu kullanarak ve diyet yaparak kan fosfor düzeyini düşürebilirler. Kan fosfor düzeyi normale gelince kalsiyum içeren fosfor bağlayıcıya başlanır.

Kalsiyum tuzları nasıl kullanılır, yemekten önce mi, sonra mı, birlikte mi?
Fosfor bağlayıcı kalsiyum tuzları yemeklerle birlikte alınmalıdır. Tüm fosfor bağlayıcı ilaçlar yemeklerle birlikte alınmalıdır.

Fosfor bağlayıcı ilaçların başlıca yan etkileri nedir?
Bulantı, kusma, karın ağrısı, kabızlık, hazımsızlık gibi sorunlara yol açabilirler. Bu yan etkiler beslenme problemi olan hastalarda beslenme ile ilgili sorunları ağırlaştırabilir.

Proteinüri nedir?

Proteinüri idrarla protein kaybedilmesidir.
İdrarla günlük protein kaybım 2 gram ve evre 3 böbrek yetmezliği hastasıyım. Hedef kan basıncım kaç olmalıdır?
Aşağıdaki tablo size yardımcı olabilir.

Bu durumda kan basıncınız 12.5/7.5 cm Hg olmalıdır.

Benim bünyem yüksek tansiyona alışmış, 12.5/7.5 cm Hg olursa zararı olmaz mı?
Kan basıncınızın bu değerlere ulaşması böbreğinizi koruyacağı için zararı olmaz. Bünyeniz zamanla bu kan basıncı değerlerine de alışır. Benim kan basıncını bu değerlerde tutmayı başardıkları için yıllarca evre 3 hastası kalmış çok sayıda hastam var. Hedef kan basıncınız için son kararı verecek olan doktorunuz.

Hedef kan basıncına ulaşmak için ne yapmalıyım?
Özellikle 2 nokta çok önemli.
1. Az tuzlu beslenmek
2. Düzenli ilaç kullanmak.

Beslenme bozukluğu nasıl anlaşılır?
Beslenme bozukluğunu gösteren çok sayıda yöntem vardır. Bir hasta sürekli kilo kaybediyorsa nedeni beslenme bozukluğu olabilir. Bazı laboratuvar incelemeleri de beslenme bozukluğunu anlamamıza yardımcı olur.

Hangi laboratuvar incelemeleri beslenme bozukluğunu gösterir?
1. Kan albümin düzeyi
2. Üre

Albümin nedir?
Vücudumuzda bulunan bir çeşit proteindir. Böbrek yetmezliği hastalarında önemi beslenme durumunun bir göstergesi olmasıdır. Beslenme bozukluğu olan hastalarda albümin düşer.

Ya üre?
Beslenme bozukluğu olan hastalarda üre düşer. Üre düşmesinin nedeni beslenme bozukluğu da olabilir. Bu nedenle böbrek yetmezliği
olan bir hasta ürem düşük çıktı diye sevinmeden önce beslenme bozukluğu olup olmadığını doktoru ile konuşmalıdır.

Böbrek yetmezliği hastaları hangi aşıları yaptırmalıdır?
Böbrek yetmezliği olsun veya olmasın her erişkin 10 yılda bir difteri ve tetanoz hastalığına karşı aşılanmalıdır. Böbrek yetmezliği olan hastalara difteri ve tetanoz aşılarına ilaveten grip aşısı (influenza A ve B viruslarına karşı), pnömokok aşısı ve hepatit B (sarılık) aşısı yapılmalıdır.

Grip aşısı nasıl ve ne zaman yapılır?
Grip aşısı her yıl sonbaharda yapılır yani diyaliz hastaları her yıl grip aşısı yapılmalıdır. Koldan derin cilt altı veya kas içine yapılır. Ülkemizde sosyal güvenlik kuruluşları grip aşısının ücretini ödememektedir. Bu nedenle hastaların ücretini ödeyerek satın almaları ve aşıyı yaptırmalarında yarar vardır.

Pnömokok aşısı nedir?
Pnömokok zatürreye yol açan bir bakteridir yani bir çeşit mikroptur. Pnömokoka bağlı zatürre diyaliz hastalarında çok ağır ve şiddetli seyredebilir. Bu nedenle hastanın bağışık olup olmadığı araştırıldıktan sonra pnömokok aşısı yapılabilir. Pnömokok aşısı hakkında daha fazla bilgi edinmek isteyen hastaların doktorları ile konuşmaları gerekir.

Hepatit B (sarılık) hakkında
Hepatit B eskiden diyaliz ünitelerinde çok yaygın bir sorundu. 1972-1973 yılında yurt dışında yapılan bir araştırmada diyaliz hastaları arasında hepatit B sıklığı % 17 idi. Hepatit B ülkemizin önemli ve yaygın bir sorunudur, toplumda hepatit B sıklığı % 5-7'dir. 

Kreatinin klirensim 20 ml/dakika yani evre 4 hastasıyım. Renal replasman tedavisi nedir? Nasıl hazırlık yapılır?
Evre 5 hastasında böbrek görevlerinin bir kısmını yapamamaktadır. Bu nedenle böbreğin görevlerini yapacak tedaviler gündeme gelir. Bu tedaviler renal replasman tedavisi denir. İngilizcesi renal replacement therapy’ dir. Bu tedavileri uygulamak için önceden hazırlık yapmak gerekir. İki tür renal replasman tedavisi vardır.
1. Diyaliz: Hemodiyaliz ve periton diyalizi olmak üzere iki şekilde uygulanır.
2. Böbrek nakli

Nasıl hazırlık yapılır?
Hemodiyaliz işlemi için hastanın uygun bir damar yolunun olması gerekir. Sürekli kullanılacak bu damar yolunun hazır olması için zaman gerekir. Böbrek nakli isteyen bir hasta için de bu dönemde hazırlıklar başlayabilir.

Renal replasman tedavisine ne zaman başlanır?
Hasta evre 5 ise yani kreatinin klirensi 15 ml/dakikanın altına inmişe renal replasman tedavisine başlanabilir ama her hasta
birbirinden farklıdır. Bu konuda kararı verecek olan hastanın doktorudur. Bu nedenle böbrek yetmezliği olan hastalar belli aralıklarla takip edilmelidir. Doktorun hastayı tanıması daha doğru bir karar vermesine yol açar. Doktorunuzu değiştirseniz bile laboratuvar incelemelerinizi saklamanızda yarar vardır yeni doktorunuz sizi daha iyi tanıyabilir.

Renal replasman tedavisi kaçınılmaz mı?
Genel olarak kalıcı böbrek yetmezliğinin ilerleyici özelliği de vardır yani hastalar uzun dönemde böbrek nakli veya diyaliz tedavisi desteğine gerek duyarlar.

Diyaliz nedir?

Böbreği yetersiz çalışan veya hiç çalışmayan hastalarda, vücutta birikmiş olan sıvı ve atık ürünlerin (çöplerin) bir membran (zar) aracılığı ile vücuttan uzaklaştırılması işlemidir. Ayrıca, diyaliz işlemi esnasında vücutta dengesi bozulmuş olan bazı maddelerin de dengesi yeniden düzenlenir. Diyaliz teknolojisinde sağlanan gelişmeler, hastalarda önce yaşam süresini uzatmış, daha sonra yaşam kalitesinin artmasını sağlamıştır. Bu nedenle günümüzde diyaliz hastaları çok daha şanslıdır.

Diyaliz tedavisi böbreğin tüm görevlerini yapar mı?
Bu soruya keşke evet yanıtı verilebilseydi ama ne yazık ki diyaliz tedavisi böbreğin tüm görevlerini yapamaz ama hayati görevlerinin çoğunu yapar. Ayrıca, diyaliz teknolojisindeki gelişmeler, yeni ilaçlar (hastaların kullandığı ilaçların çoğu 15-20 yıl önce yoktu) ve tedaviye uyum sayesinde hastaların önemli bir kısmı çok rahat bir yaşam sürerler. Günümüzde, diyaliz hastalarının sahip olduğu olanaklar 1520 yıl öncesi ile kıyaslanamayacak kadar artmıştır. Tıptaki gelişmeler bu hızla devam ederse (ki hızlanarak devam edecektir) önümüzdeki 510 yıl içinde de diyaliz hastalarının tedavilerinde önemli gelişmeler olacaktır.

Böbrek nakli için nereden böbrek bulabilirim?
Böbrek nakli için gereken böbrek 2 kaynaktan sağlanabilir.
1. Canlı vericiden: Hastanın anne, baba, kardeş gibi kan bağı olan bir yakını organını bağışlayabilir. Nadiren eşlerin böbrekleri uygun olabilir.
2. Kadavra denilen beyin ölümü gerçekleşmiş insanlardan.

Kardeşlerim böbrek vermek istiyor. İşe nereden başlamalıyız?
Önce kardeşinizde ciddi bir sağlık problemi ve böbrek bağışlamasına engel bir durum olmamalıdır. Böbrek nakli ile bir hastayı iyileştirmek isteyen bir doktor başka bir insanı hasta yapmak istemez.
Böbrek nakli yapılabilmesi için alıcı ile verici arasında ABO kan grubu sisteminde uyum olmalıdır; uyum kuralları kan naklindeki gibidir (O grubu genel verici, AB grubu genel alıcı); yani O kan grubu herkese böbrek verebilir, AB kan grubu herkesten böbrek alabilir. Rh sisteminin ise bir önemi yoktur; yani Rh negatif bir kişi Rh pozitif bir kişiden böbrek alabilir. 
örnek:
Mehmet Bey, Mustafa Bey, Ayşe Hanım ve Fatma Hanım’ın böbrek yetmezliği var, hepsinin kan grupları farklı ve dördünün de kan grupları farklı olan 4 kardeşi var. Bir tablo aracılığı ile kim kime böbrek verebilir bakalım. Kendi kan grubunuzu bularak size böbrek verebilecek kan grubu olan yakınlarınızı seçebilirsiniz. Rh sisteminin böbrek naklinde bir örneği olmadığı için hastaların ve muhtemel böbrek vericilerinin Rh sistemi yazılmamıştır.


Doku grubu uyumu diye bir şey duydum. Bu nedir?
Alıcı ile verici arasında uyum aranan ikinci sistem, doku grubu olarak bilinen HLA sistemidir. HLA sistemi 6. kromozomun kısa kolu üzerinde yerleşmiş doku uygunluk antijenlerini içerir (bu cümle biraz karışık oldu, isterseniz kısaca genetik şifre diyelim). HLA bölgesindeki antijenler 1. sınıf (A,B,C) ve 2. sınıf (D,DR,DP,DQ) olmak üzere ikiye ayrılır. Böbrek naklinde önemli olan A,B ve DR antijenleridir ve her insanda ikişer tane bulunur. Böbrek naklinde en iyi sonuç doku uygunluk antijenlerinde tam uyum olduğu durumlarda alınmaktadır; vericide alıcıda olmayan DR, B, A antijenleri arttıkça (yani DR, B, A uyumsuzlukları oldukça) alıcının böbreği reddetme olasılığı artmaktadır.

Böbrek vericisi olmak için tam uyum zorunlu mudur?
Hayır. Anne veya babadan böbrek naklinde pratik olarak tam uyum söz konusu olamaz çünkü anne ve babamızdan birer A, B ve DR antijen alırız. Son yıllarda çıkan yeni ilaçlar ve böbrek bulmaktaki zorluklar nedeni ile bazı merkezler doku uyumuna daha az dikkat etmektedir. Bu konuda yapılan çalışmalar umut vericidir.

Halamın oğlu böbreğini vermek istiyor. Doku grubunun uyumlu olma şansı nedir?
Hala oğlu, teyze kızı gibi ikinci derece akrabalar arasında uyumlu böbrek olma olasılığı düşüktür. Akraba olmayan kişilerde uyumlu böbrek olma olasılığı ise çok daha düşüktür.

Kardeşim 15 yaşında, böbreğini vermek istiyor.
18 yaşından küçükler böbrek vericisi olamazlar.

Uygun böbrek vericim var. Bundan sonra ne yapacağım?
Uygun verici olduğu saptanan kişi çok ayrıntılı bir inceleme döneminden geçer ve böbrek vermesinin kendisinde bir sorun oluşturup oluşturmayacağı araştırılır. Sizin de ayrıntılı bir incelemeden geçmeniz gerekir. 

Diyaliz tedavisine başlamadan böbrek nakli mümkün mü?
Evet ancak böbrek nakli için yeterli hazırlık yapılmamışsa hazırlıklar bitene kadar diyaliz desteği gerekebilir.

Kadavradan böbrek nakli diğer bir seçenek. Kadavra verici ne demek.
Beyin ölümü gerçekleşmiş hastalar böbrek, kalp, karaciğer gibi organlarını bağışlayarak başka hastalara hayat verebilirler. Ülkemizde organ bağışları henüz istenilen seviyeye ulaşamamıştır. Beyin ölümü gerçekleşmiş hastalarda adından da anlaşılabileceği gibi beyin fonksiyonları tamamen ve geri dönmeyecek biçimde kaybolmuştur. Yani bu kişilerin bilinci yerinde değildir ve ancak solunum makinesi desteği ile yaşamlarının sürmesi mümkündür. Kişilerin ben gerçekten ölmeden organlarımı alırlar korkusu yersizdir çünkü beyin ölümüne karar verecek ekip ile organ naklini yapacak ekip ayrı doktorlardan oluşur.

Kadavradan böbrek nakli için de kan grubu ve doku grubu uyumu gerekir mi?
Kan grubu uyumu canlı vericideki gibidir. Alıcı ile verici arasında olağanüstü durumlar dışında bir akrabalık olmadığı için HLA sisteminde uyum sağlamak her zaman mümkün değildir. Burada böbrek nakli yapacak ekibin en büyük yardımcısı olabildiğince geniş bir alıcı havuzuna sahip olması ve havuzdan uygun alıcının seçilmesidir. Bu nedenle böbrek nakli bekleyen tüm hastalar takip edildikleri merkezler aracılığı ile veya bizzat başvurarak bu havuza dahil olmalıdır, yani sıraya kaydolmalıdır. Bu havuz sadece böbrek nakli bekleyen hastalar değil organ bekleyen tüm hastalar için geçerlidir.

Böbrek vericim yok, ne yapabilirim?
Ülkemizde böbrek nakli sayısı ne yazık ki yeterli değildir ama gelecekte bu sayı artabilir, artacaktır. Bu nedenle hekim ve hemşirelerinizin önerilerine uymakta yarar vardır. Böbrek naklinin başarılı olabilmesi için hastanın tedaviye uyumunun tam olması gerekir, diyaliz tedavisine uyum göstermeyen bir hastanın günümüzde de gelecekte de böbrek bulma şansı daha azdır. Böbrek naklinden sonra da hastaların ömür boyu ilaç kullanmaları gerekir, ilacını kullanmayı bırakan hastalar yeniden diyaliz tedavisine başlayabilirler.

Ülkemizde böbrek naklinin durumu nedir?
Türk Nekroloji Derneği verilerine göre, ülkemizde 31.12.2002 tarihine kadar yapılan böbrek nakli sayısı 5629’dur. 1995 yılında 182 (% 15) canlı verici ve 33 (% 15) kadavra olmak üzere 215 böbrek nakli yapılmıştır. 2002 yılında yapılan böbrek nakli sayısı ise 549’dur (% 63 canlı, % 37 kadavra vericiden). 2002 yılında yapılan böbrek nakli ve kadavra vericideki artışın ümit verici olmasına rağmen ülkemizde böbrek nakli sayısı oldukça sınırlıdır. Amerika Birleşik Devletlerinde ise yıllık böbrek nakli sayısı 15.000 civarındadır (% 65 kadavra, % 35 canlı verici, çoğunluğun kadavra verici olduğuna dikkatinizi çekerim). Nüfusu ülkemizden 4-5 kat fazla olan Amerika Birleşik Devletlerinde, 1 yılda yapılan böbrek nakli sayısı 30-40 kat daha fazladır. Ancak ülkemizde son yıllarda böbrek bağışı konusunda önemli gelişmeler olması ümit vericidir. 

Bu gelişmelere örnek verebilir misiniz?
Akdeniz Tıp Fakültesi (Antalya) ve Ege Tıp Fakültesi (İzmir) başarılı çalışmaları ile kadavradan yapılan organ bağışı sayısını önemli ölçüde arttırmıştır. Bu merkezlerde böbrek naklinin yanısıra kalp ve karaciğer nakli de artmıştır.

Diyaliz tedavisine başlayacağım, periton diyalizi mi hemodiyaliz mi daha iyi?
Periton diyalizi veya hemodiyalizden birisinin daha iyi olduğunu söylemek doğru değildir. Her hasta için hangisinin daha uygun olduğu değişir.

Hangi hastalarda periton diyalizi daha uygundur?

• Damarsal girişim yolunda problem olan hastalar
• Hemodiyaliz merkezi eve uzaksa
• Hasta daha serbest bir yaşam istiyorsa
• Hasta daha serbest diyet istiyorsa
• Şiddetli kalp-damar hastalığı varsa

Hangi hastalarda periton diyalizi uygun değildir?

• Şiddetli bağırsak hastalığı olan hastalar
• Karın içi yapışıklığı olan hastalar: Daha önce karın ameliyatı geçirmiş olan hastalarda karında yapışıklıklar olabilir. Burada önemli olan ameliyatın tipidir. Ayrıntılı bilgi için doktorunuzla konuşunuz.
• Beslenme bozukluğu
• Hijyenik alışkanlığı olmayan hastalar 
• Uyumsuz hastalar

Gördüğüm kadarı ile bende bu durumlardan hiçbirisi yok. İstediğim tedaviyi seçebilir miyim?
Genel olarak evet ama burada yer almayan size özel bazı sorunlar da tedavi seçiminizi etkileyebilir. Son kararı siz ve doktorunuzun birlikte vereceksiniz.

Apandisit ameliyatı oldum. Periton diyalizi istiyorum, olabilir mi?
Genel olarak şunu söyleyebilirim, apandisit ameliyatından sonra karında büyük bir yapışıklık olmaz. Bu nedenle doktorunuzla konuşarak isteğinize kavuşabilirsiniz.

Kasık fıtığım var, periton diyalizi olabilir miyim?
Fıtık, periton diyalizi için bir engel olabilir. Belki fıtık ameliyatından sonra periton diyalizi olabilirsiniz.

Periton diyalizine karar verdim, tedaviden memnun kalmazsam diğerine geçebilir miyim?
Tıbbi olarak hemodiyaliz tedavisi uygulanmasına engel bir durumunuz yoksa evet. Aynı durum hemodiyalize başlayan bir hasta için de geçerlidir, yani hemodiyalize başlayan bir hasta isterse ve tıbbi olarak engel bir durum yoksa periton diyalizi tedavisine geçebilir.

Hemodiyaliz hakkında bilgi
Önce tarihçe. İnsanlar üzerinde ilk hemodiyaliz uygulaması 1944 yılında Hollandalı bir hekim olan Kolff tarafından yapılmıştır. Kolff ilk hemodiyaliz uygulamasını geçici böbrek yetmezliği olan bir hastada gerçekleştirmiştir. Kalıcı böbrek yetmezliği olan hastalarda diyaliz uygulaması ancak 1960’lı yıllarda mümkün olmuştur. Ülkemizde ilk hemodiyaliz uygulaması ise 1963 yılında Ankara- Ulus’a uçak düşmesi sonucu geçici böbrek yetmezliği olan hastalara uygulanmıştır. Dünya Sağlık Örgütü, uçak kazasına bağlı böbrek yetmezliği olan hastalar için 3 adet hemodiyaliz makinesi bağışlamıştır. Ülkemizde hemodiyaliz tedavisinin ne kadar hızlı yayıldığını anlamak için 1980 ve 2001 yıllarını kıyaslamak yeterlidir. 1980 yılında ülkemizde hemodiyaliz tedavisi uygulayan merkez sayısı 19 ve bu merkezlerde bulunan makine sayısı ise 98’dir. Türk Nefroloji Derneğinin 2002 yılı verilerine göre ise 398 merkezde 5160 adet hemodiyaliz makinesi mevcuttur. Ülkemizde bu gelişmelerin çoğu da son 5-6 yılda gerçekleşmiştir. Eskiden sadece büyük il merkezlerinde olan hemodiyaliz olanağı, günümüzde küçük ilçelerde bile mümkün hale gelmiştir. Günümüzde hemodiyaliz hastalarının bir kez daha şanslı olduğunu hatırlatırım. Nefroloji ihtisasımı yaptığım 1991 yılında haftada 3 kez Çorum ve Yozgat’tan Ankara’ya Hacettepe Tıp Fakültesine gelen hastalarımı hatırladıkça ülkemizde hemodiyaliz tedavisinde sağlanan gelişmeleri daha iyi anlıyorum.

Ülkemizdeki gelişmelere başka bir örnek
Eskiden acil serviste tanı alan böbrek yetmezliği hastası çoktu. Acil serviste tanı alan hastalar genellikle geç kalmış hastalardır. İhtisas yaptığım yıllarda kan kreatinin düzeyi 20 mg/dl’nin üzerinde çok hasta gördüm. Son 5 yılda kan kreatinin düzeyi 20 mg/dl’nin üzerinde olan gördüğüm hasta sayısı bir elin parmaklarını geçmez. Bu durum artık ülkemizde böbrek yetmezliğinin tanındığını ve hastaların doğru doktora yönlendirildiğinin bir göstergesidir.

Hemodiyaliz işleminin gerçekleşmesi için ne gerekir?
Hemodiyaliz işleminin gerçekleşmesi için yeterli kan akımı, bir membran (zar) ve hemodiyaliz makinesine gereksinim vardır. Yeterli kan akımının sağlanması için hastanın atar ve toplar damarı arasında bir pencere açılmalı veya hastanın büyük bir toplardamarına geçici kateter konmalıdır.

Hemodiyaliz tedavisi nasıl uygulanır?
Hemodiyaliz tedavisi hastanın böbrek yetmezliğinin şiddetine, yaptığı idrar miktarına bağlı olmak üzere haftada 3 kez (bazen haftada 2, nadiren haftada 1) 4-6 saat süre ile uygulanır. Yetersiz hemodiyaliz tedavisi hastada sorunlara ve ölümlere yol açabilir. Hemodiyaliz tedavisi genellikle hastanede veya bir hemodiyaliz ünitesinde uygulanır. Ancak uygun makine ve ekipmanla evde de uygulanabilir.

Haftada 3 kez hastaneye mi geleceğim?
Eğer hemodiyaliz tedavisi sıklığınız haftada 3 ise evet. 

Bu durum ne kadar sürecek?
Kalıcı böbrek yetmezliği nedeni ile hemodiyaliz tedavisine başlanmış bir hastada diyaliz tedavisi ömür boyu sürer. Böbrek nakli yapılırsa diyaliz tedavisinin sona ereceğini hatırlatmama sanırım gerek yok.

Bir arkadaşıma 1 yıl önce 2 kez hemodiyaliz tedavisi yapılmış. Şu anda diyaliz tedavisi uygulanmıyor. Bu nasıl oluyor?
Böbrek yetmezliği olan hastalar bazen ani sorunlarla karşılaşırlar. Örneğin grip çok ağır seyredebilir veya 2 kilo muz yemiştir hasta diyaliz desteğine gerek duyabilir.

Muzun ne ilgisi var?
Muz potasyumdan zengin bir meyvedir. Potasyumun önemi beslenme ile ilgili kısımda.

Hemodiyaliz bağımlılık mı yapar?
Hemodiyaliz bağımlılık yapmaz ancak hemodiyalize başlamanız gereken koşullarda değişiklik olmadığı sürece hemodiyaliz tedavisi devam eder.

Hemodiyalize girince idrar azalıyormuş. Hemodiyaliz böbreğime zarar mı veriyor?
Hemodiyaliz tedavisine başlayınca idrar miktarının azaldığı doğrudur ancak bunun nedeni hemodiyaliz tedavisinin üreyi düşürmesidir. Üre aynı zamanda idrar söktürücü bir maddedir. 

Hemodiyaliz işlemi için yeterli kan akımı neden önemlidir?
Yeterli kan akımı olmazsa hemodiyaliz işlemi yetersiz olur, hastanın ihtiyaçlarını karşılayamaz.

Yeterli kan akımı nasıl sağlanır?
Yeterli kan akımının sağlanması için hastanın atar ve toplar damarı arasında bir pencere açılmalı veya hastanın büyük bir toplardamarına geçici veya kalıcı kateter konmalıdır.

Kalıcı damarsal girişim yolu nasıl sağlanır?
Atardamar ile toplardamar arasında bir pencere açılması ile. Bu pencere açılırken hastanın kendi damarı veya yapay bir damar kullanılabilir. Pencere açılırken kendi damarı kullanılırsa arteriyovenöz fistül (solda), yapay bir damar kullanılırsa arteriyovenöz greft (sağda) olarak isimlendirilir. 


Arteriyovenöz fistül için en uygun bölge hangisidir?
Hastanın aktif olarak kullandığı elinin karşı tarafı da öncelikle seçilir, örneğin sağ elini kullanan bir hastada öncelikle sol kolda fistül açılır. Ön kolda yapılan fistül girişimi başarısız olursa omuza yakın dirsek civarında başka damarlar kullanılarak fistül denenir. Hastanın aktif kullanmadığı elinin karşı tarafında yapılan fistül girişimleri başarısız olursa aktif kullandığı el tarafındaki ön kolda da fistül açılabilir. Fistül açmak için damar seçeneği çoktur ama bazı hastaların damarlarının ince, zedelenmiş olması fistül açılmasını güçleştirir. Kadın hastalarda, şeker hastalığı olanlarda veya damardan sık serum, ilaç kullanılan hastalarda fistül açmak zor olabilir. Bu nedenle diyaliz hastalarının damarlarına özen gösterilmeli, diyaliz tedavisi başlamadan haftalar-aylar önce fistül açılmalıdır (Evre 4 hastada arteriyovenöz hazırlığı başlamalıdır).

Arteriyovenöz greftten
Hastanın kendi damarları fistül açmak için uygun değilse veya yapılan girişimler başarısız olmuşsa yapay damar kullanılarak atardamar ile toplardamar arasında bir bağlantı sağlanır (arteriyovenöz greft). Yapay damar ön kola takılabileceği gibi kasığa da takılabilir. Hemodiyaliz işlemi için gereken kan akımını sağlamak için çok sayıda seçenek vardır.

Damarsal girişim yollarının hasta için çok önemli olduğunu anladım. Damarsal girişim yoluna sahip bir hasta nelere dikkat etmelidir?
Damarsal girişim yolları hastayı yaşama bağlayan yollardır, bu nedenle olası tehlikelerden korunmalıdır. Fistül veya greftinizin olduğu koldan kan alınmasına veya serum takılmasına diyaliz hemşiresi dışında izin verilmemelidir. Aşı, eritropoietin, insülin gibi cilt altı veya kas içine yapılan iğneler temizlik kurallarına uymak koşulu ile fistül veya greft tarafına yapılabilir ama mümkünse yapılmamalıdır. Yine mümkünse fistül veya greft tarafından tansiyon ölçülmemelidir.

Yeni açılan fistül veya greft ne zaman kullanılabilir?
Hastaya yeni açılmış bir fistülün kullanılabilmesi için ortalama 2-3 hafta beklenmelidir. Hastanın damarları iyi ise bu süre kısalabilir. Deneyimli hemşireler fistüldeki kan akımını değerlendirerek kullanıma hazır olup olmadığını kolaylıkla anlayabilirler, uzun süre kullanılabilmesi için fistülü çok erken kullanımından kaçınmak gerekir. Fistül kullanıma hazır olana kadar olan dönemde hastanın diyalize gereksinimi olursa kasık veya boyun damarlarına kateter takılarak kısa süreli çözümler üretilir. Kateterle ilişkili sakıncaları önlemek için hastanın iyi takip edilmesi ve arteriyovenöz fistülün zamanında açılması gereklidir. İlk kez kullanılan fistülle yapılan diyalizlerin süresi kısa tutulmalı ve fistüle fazla basınç uygulanmamalıdır. Yeni takılmış bir greft, birkaç gün içinde bazen hemen kullanılabilir.

Bugün arteriyovenöz fistül açıldı. Kan basıncım kaç olmalı?
Arteriyovenöz fistül ameliyatından sonra birkaç gün kan basıncının biraz yüksek olmasında genel olarak bir sakınca yoktur. Kan basıncının düşmesi arteriyovenöz fistülün olgunlaşmasını geciktirir, ameliyatın başarısız olmasına neden olur. 

Arteriyovenöz fistülüm kullanıma hazır değil. Acil diyaliz ihtiyacım olursa ne yapılır?
Fistül veya greft hazırlığı yapılmamış, hazırlık yapıldığı halde kullanıma hazır olmayan hastalarda hemodiyaliz gerekirse gerekli kan akımını sağlamak için hastada geçici çözümler üretilir, bu amaçla hastanın büyük toplardamarlarından birisine kateter takılır. Fistül veya greftinde problem olan hemodiyaliz hastalarına da bazı dönemlerde kateter takmak gerekebilir. Günümüzde kullanılan kateterlerin içinde iki ince hortum vardır; hortumlardan birisi kanı hastadan hemodiyaliz membranına taşır, burada temizlenen ve yeniden düzenlenen kan diğer hortumdan hastaya geri döner. Bu kateterler sağ veya sol tarafa takılabilir.

Kateter (altta) ve takılma bölgeleri (üstte)

Kateterler nereye takılabilir?
Kateter takmaya uygun 3 bölge vardır:
1. Femoral bölge: Kateter, kasıkta bulunan toplardamara takılır.

• Avantajı: Kateter takılma işlemi çok basittir, hasta için önemli sorun çıkarmaz. Oturan hastaya (nefes darlığı olan bazı hastalar sırtüstü yatamaz) bile takılabilir.
• Dezavantajı: Çok özel durumlar dışında hastada 48-72 saatten uzun süre kalmamalıdır. Hastanın hareket olanağı kısıtlanır.

2. Jugüler bölge: Kateter, boyun toplardamarlarından birisine takılır.

• Avantajı: Kateter takılma işlemi femoral bölge kadar olmamakla birlikte oldukça basittir, hasta için önemli sorun çıkarmaz. Hastada uzun süre (3-6 hafta) kalabilir. Günümüzde kullanımı giderek artmaktadır.
• Dezavantajı: Hastanın sırtüstü yatması gereklidir.

3.Subklavyen bölge: Bu tıbbi terimler de çok can sıkıcı değil mi. Kateter, köprücük kemiğinin altındaki toplardamarlardan birisine takılır.

• Avantajı: Hastada uzun süre (3-6 hafta) kalabilir.
• Dezavantajı: Hastanın sırtüstü yatması gereklidir. Kateter takılma işlemi esnasında ortaya çıkacak sorunlar hastanın hayatını tehdit edebilir; bu sorunlardan bazıları akciğer zarları arasında kanama, akciğer zarları arasına hava kaçmasıdır. Günümüzde kullanımı giderek azalmaktadır.

Kateterler başka sorunlara yol açabilir mi?
Evet, bazı sorunlar üç bölgeye takılan kateterde de izlenebilir. Kateterin takıldığı toplardamar bölgesi pıhtı ile tıkanırsa kan dolaşımında sorunlara yol açabilir; normalde görünmeyen toplardamarlar genişleyerek belirgin hale gelebilir, kol veya bacaklarda şişme oluşabilir. Kateterin vücut için bir yabancı cisim olması nedeni ile iltihap riski de vardır. Kateter vücutta ne kadar uzun süre kalırsa toplardamarın pıhtı ile tıkanması ve infeksiyon riski o kadar fazladır. Bu tür sorunları önlemek için kateter mümkün olduğu kadar kısa tutulmalı, kateterin hemodiyaliz işlemi dışında kullanımına (kan alma, kan verme, serum takma...) kesinlikle izin verilmemelidir.

Kateterler sadece geçici midir? Kalıcı kateter var mıdır?
Kateter teknolojisindeki yenilikler, uzun süre vücutta kalabilen kateterlerin geliştirilmesine yol açmıştır. Fistül açılamayan, greft takılamayan hastalarda kalıcı kateter uygulaması yapılabilir. Kalıcı kateterlerin takılma işlemi de oldukça basittir. Kalıcı kateterler genellikle köprücük kemiğinin altındaki veya boyundaki damarlara takılır. Kateterlere bağlı çok sayıda sorun öğrendim.

Bu sorunları azaltmak için ne yapmalıyım?
Katetere bağlı sorunları önlemek için fistül veya greft hazırlığı geç kalmadan yapılmalı, bu konuda hekim ile pazarlık yapılmamalıdır. Birçok hastam fistül açılması gerekir dediğim zaman fistül ameliyatını gözünde çok büyütmekte ve ameliyatı erteleme yolunu seçmektedir, bazen bu hastaları ikna etmek için hekimlerin çok çaba sarfetmeleri gerekmektedir.
Bu konudan biraz daha ayrıntılı bahsetmek istiyorum. Diyaliz tedavisine başlayan birçok hasta böbrek yetmezliği nedeni ile uzun süre takip edilmiştir. Diyaliz tedavisinin yaklaştığını farkeden hekim hastasına fistül açılması gerektiğinden bahseder. Hastaların çoğu buna tepki göstererek işbirliğini bir süre için reddeder. Erken fistül açılması diyaliz tedavisi için bir hazırlıktır. Bu hazırlık zamanında yapılmazsa hastalar daha zor günler yaşayabilirler. Fistülü olmayan bir hastada acil diyaliz tedavisi uygulamak zorunda kalınırsa hasta ek sorunlar yaşayabilir veya başka bir nedenle hastaneye yatmak zorunda kalan hastanın damarları fistül için uygun olmayabilir. Diyaliz öncesi dönemdeki takipte fistül açılarak diyaliz hazırlığı yapılmış olan hastalar diyaliz tedavisine daha rahat başlarlar ve daha rahat bir diyaliz dönemi yaşarlar.

Doktorunuz arteriyovenöz fistül açtırmanızı söylediği zaman fazla gecikmeyin.
Doktorum acil diyaliz tedavisi önerdi. Arteriyovenöz fistülüm yok. Kateter taktırmak gerekiyormuş. Kateter taktırmak istemiyorum. Ne yapabilirim?
Kateteri taktırmaktan başka çare yok gibi duruyor. Doktorunuz acil diyaliz önerdi ise gecikmek zararlı olabilir.

Periton diyalizi hakkında daha ayrıntılı bilgi istiyorum.
Diyaliz işlemi için bir membran (zar) gerektiği daha önce belirtilmişti. İnsan vücudunda diyaliz işlemine uygun bir membran vardır. Bu membran karın içi organları çevreleyen karın zarıdır, karın zarı için kullanılan tıbbi terim ise periton’dur. Periton, diyaliz işlemi için doğal bir ortamdır. Bu membranın da 2 yüzü vardır. Bir yüzünde hastanın kanı, öteki yüzünde hasta için özel olarak hazırlanmış solüsyon bulunur. Bu zarın yüzey alanı yaklaşık olarak 2 m2’dir.
Biraz da tarihçe. İlk kez 1923 yılında Ganter tarafından gerçekleştirilmiştir. Sürekli periton diyalizi uygulaması ise ilk kez 1978 yılında gündeme gelmiştir. Ülkemizde sürekli periton diyalizi uygulaması 1981-1982 yıllarında başlamıştır. O dönemde teknolojinin henüz yeterince gelişmemiş olması nedeni ile sorunlarla karşılaşılmıştır. Günümüzde periton diyalizi teknolojisinde sağlanan gelişmeler nedeni ile sorunlar aşılmış ve periton diyalizi uygulayan merkez ve uygulanan hasta sayısı giderek artmıştır. Türk Nefroloji Derneğinin 2002 yılı verilerine göre 67 merkezde 3115 hastaya periton diyalizi uygulanmaktadır.
Periton diyalizinin yaygınlaşması hastalar için yeni bir tedavi seçeneğidir; 20 yıl önce hemodiyaliz merkezi ve makinesi bile bulmakta zorlanan hastalar günümüzde istedikleri diyaliz şeklini seçebilmektedir.

Periton diyalizinin gerçekleşmesi için ne gerekir?
Periton diyalizinin gerçekleşmesi için 3 teknik unsura gereksinim vardır:
1. Karına yerleştirilmiş kateter
2. Uygun diyaliz sıvısı
3. Kateter ve diyaliz sıvısı arasındaki bağlantı sistemi 


Periton diyalizi nasıl uygulanır?
Periton diyalizi işleminin uygulanabilmesi için hastanın karnına önce bir kateter yerleştirilir. Kateter ve diyaliz sıvısı arasındaki bağlantı sayesinde sıvı değişimi yapılır. Periton diyalizi iki şekilde yapılır:
1. Sürekli ayaktan periton diyalizi: Hasta bir makineye ihtiyaç duymaksızın kendisi yapar.
2. Otomatik periton diyalizi: Hasta diyaliz işlemini yapabilmek için bir makineye ihtiyaç duyar, bu makine hemodiyaliz için kullanılan makineden farklıdır. Bu makine diyaliz işleminin tamamını yapabilir veya bir kısmını yapar. Bir kısmı makine tarafından yapılan periton diyalizinde hastanın kendisi de periton diyalizi yapar. Hastaların az bir kısmı bir makineye ihtiyaç duymaktadır.

Sürekli ayaktan periton diyalizi nedir?
Hastalar karın içindeki kateter aracılığı ile günde 4 kez sıvı değişimi (sabah, öğlen, akşam, yatarken) yaparlar. Sıvı değişimi için hastanın hastaneye gelmesine veya hastanede yatmasına gerek yoktur. Kısa bir eğitimle hastalar sıvı değişimini kendileri yapabilir. Bu sıvı değişimi her gün, günde 4 kez (nadiren bu sayı arttırılır veya azaltılır) uygulanır.
Bu hastaların önemli bir kısmının karnında sürekli 2-2.5 litre (nadiren 1.5 veya 3 litre) özel solüsyon bulunur. Sıvı değişimi esnasında hasta önce karnındaki solüsyonu boşaltır, daha sonra ise karnına yeni solüsyon doldurur. Bu işlem yaklaşık olarak yarım saat sürer. Biraz önce söylediğim gibi her gün ve günde 4 kez uygulanır. Sıvı değişimi esnasında temizlik kurallarına kesinlikle uyulmalıdır. Temizlik kurallarına uyulmazsa kısa sürede peritonit denilen karın zarı iltihabı gelişir.

Sürekli ayaktan periton diyalizi ayaktan mı yapılır?
Hayır. Ayaktan teriminin kullanılma nedeni hastanın diyaliz işlemi için hastaneye yatması gerekmediğini belirtmek için kullanılmıştır.

Bu durum ne kadar sürecek?
Kalıcı böbrek yetmezliği nedeni ile periton diyalizi tedavisine başlanmış bir hastada diyaliz tedavisi ömür boyu sürer. Böbrek nakli yapılırsa diyaliz tedavisinin sona ereceğini hatırlatmama sanırım gerek yok.

Peritonit nedir?
Diyaliz için kullanılan periton zarının iltihabıdır. Deneyimli merkezlerde peritonit sıklığı hasta başına 36 ayda birdir yani dikkat eden bir hastanın peritonit geçirme olasılığı 3 yılda birdir. Periton diyalizinde en korkulan sorun peritonittir ama peritonitin tedavisi erken tanı ve doğru ilaçlarla çok kolaydır. Bu nedenle bu korku biraz abartılı sayılabilir. Ama kısa sürede sık peritonit sorun yaratabilir, bu durumda da periton diyaliz tedavisi sonlandırılıp hemodiyaliz tedavisine başlanabilir. Diyaliz tedavisine başlayan hastalar uygulanan diyaliz şeklinden memnun olmazlarsa diyaliz tedavisi şeklini değiştirebileceklerini hiç akıldan çıkarmamalıdırlar yani memnun kalmayan hasta hemodiyalizden periton diyalizine veya periton diyalizinden hemodiyalize geçiş yapabilir.

Periton diyalizi istiyorum ama peritonitten korkuyorum.
Periton diyalizine başlamanızı öneririm. Günümüzde periton diyalizi teknolojisi sayesinde peritonit riski çok azalmıştır. Peritonit gelişse bile tedavisi mümkündür. Sık peritonit olursanız hemodiyaliz tedavisine geçiş yapabilirsiniz.

Periton diyalizine karar verdim. Doktorum arteriyovenöz fistül açtırmamı önerdi.
Açtırabilirsiniz. Zorunlu değildir ama ben hastalarıma öneriyorum.

Oruç tutabilir miyim?
Oruç tutmanız sağlığınız açısından zararlı olabilir.
Sayılı günlerdir. Sizden kim hasta olur veya yolculuk halinde bulunursa tutamadığı gün sayısınca başka günlerde tutar. Oruca zorlukla dayananlar üzerine düşen, fidye olarak bir yoksulu doyurmaktır (Bakara suresi).

BÖBREK YETMEZLİĞİ: GENEL BİLGİLER

Böbrekler retroperitoneal bölgede bulunan her biri yaklaşık 120-150 gram ağırlığında olan organlardır. Her iki böbrekte yaklaşık 2.000.000 nefron vardır ve bir nefron temel olarak glomerül ve tübüli olmak üzere iki kısımdan oluşur. Nefronda, glomerüler filtrasyon, tübüler reabsorpsiyon (geri emilim) ve tübüler sekresyon (salgılama) sonucu idrar oluşur. Böbreğin idrar oluşumu dışında da birçok fonksiyonu vardır.

Böbreğin temel fonksiyonları

1. VÜCUT SIVI VE ELEKTROLİT DENGESİNİN KORUNMASI: Su, sodyum, potasyum, hidrojen, bikarbonat, kalsiyum, fosfor, magnezyum
2. METABOLİK ARTIK ÜRÜNLERİN ATILIMI: Üre, ürik asit, kreatinin...
3. İLAÇLAR, TOKSİNLER VE METABOLİTLERİNİN DETOKSİFİKASYONU VE ATILIMI
4. EKSTRASELLÜLER SIVI HACMİ VE KAN BASINCININ HORMONAL DÜZENLENMESİ Renin-anjiotensin sistemi Renal prostaglandinler Renal kallikrein-kinin sistemi
5. HORMON ÜRETİMİ VE METABOLİZMASINA KATKI: Eritropoietin, D vitamini...
6. PEPTİT HORMONLARIN YIKIMI: İnsülin, glukagon, parathormon, kalsitonin, büyüme hormonu...
7. KÜÇÜK MOLEKÜL AĞIRLIKLI PROTEİNLERİN YIKIMI: Hafif zincirler, beta2- mikroglobülin...
8. METABOLİK ETKİ: Glukoneogenez, lipid metabolizması...

Böbrek yetmezliğinde, böbreğin bu temel fonksiyonlarında bozulmalar olur ve değişik adaptif sistemler devreye girer. Böbrek yetmezliği akut veya kronik olabilir. Böbrek yetmezliğinin derecesinin belirlenmesinde kullanılan en objektif parametre glomerüler filtrasyon değerinin (GFD) ölçülmesidir.

GLOMERÜLER FİLTRASYON DEĞERİ VE KREATİNİN KLİRENSİ

Glomerüler filtrasyon değerinin en sık kullanılan birimi ml/dakikadır ve normal değeri 70-145 ml/dakikadır. 40 yaştan sonra GFD her yıl 1 ml/dakika azalır. Klinikte glomerüler filtrasyon değeri hesaplanırken klirens formülleri kullanılır. Glomerüler filtrasyon değerinin ölçülmesinde en sık kullanılan yöntem kreatinin klirensidir. Glomerüler filtrasyon değerinin hesaplanmasında inülin, Tc99m ile işaretlenmiş DTPA, üre gibi maddeler de kullanılabilir.
Kreatinin kas hücrelerinin yıkımı ile oluşur ve günde erkeklerde 20-26 mg/kg ve kadınlarda 14-22 mg/kg idrarla atılır. Kreatinin klirensi ile bulunan değer gerçek glomerüler filtrasyon değerinden % 15 daha fazladır; bunun nedeni kreatininin tübüler sekresyonudur. Kronik böbrek yetmezliği ve şiddetli proteinüri varlığında kreatininin tübüler sekresyonunun oranı artar ve ilerlemiş kronik böbrek yetmezliğinde kreatinin klirensi/gerçek GFD oranı 2-2.5’a yükselir; kreatinin klirensi glomerüler filtrasyon değerini daha az yansıtır hale gelir.
Kreatinin klirensi 2 formülle hesaplanabilir.
FORMÜL 1. 24 saat idrar toplanarak;

FORMÜL 2. Sadece serum kreatinine bakılarak (Cockcroft-Gault formülü)

Bu formülle bulunan değer kadınlarda % 15, felçli hastalarda % 20-40 azaltılmalıdır. Bu formül böbrek yetmezliğinin belirli bir dengede olduğu hastalar için geçerlidir. Akut böbrek yetmezliğinin gelişme veya düzelme dönemlerindeki gibi böbrek fonksiyonlarının hızla değiştiği hastalarda ise bu formülün kullanılması sakıncalı olabilir; bu hastalarda 24 saat idrar toplamak gereklidir. Oligürik hastalarda glomerüler filtrasyon değeri 10 ml/dakikanın altında kabul edilmelidir.
Kan kreatinin düzeyi ölçümünü ve kreatininin tübüler sekresyonunu etkileyen faktörler kreatinin klirensini etkilerler. Diyabetik ketoasidoz, metanol veya isopropil alkol zehirlenmesinde vücutta biriken ketonlar ve birçok sefalosporin Jaffe metodu ile ölçülen serum kreatinin düzeyinde yanıltıcı yükselmelere neden olur. Cimetidine, triamterene, spironolactone, amiloride, probenecid, trimetoprim gibi ilaçlar kreatininin tübüler sekresyonunu azaltarak serum kreatinini artırırlar ve kreatinin klirensini azaltırlar.

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ

Kronik böbrek yetmezliği (KBY), glomerüler filtrasyon değerinde azalmanın sonucu böbreğin sıvı-solüt dengesini ayarlama ve metabolik-endokrin fonksiyonlarında kronik ve ilerleyici bozulma hali olarak tanımlanabilir. Üremi; kronik böbrek yetmezliğinin neden olduğu tüm klinik ve biyokimyasal anormallikleri içeren bir deyimdir ve birçok kaynakta kronik böbrek yetmezliği ile eş anlamda kullanılmaktadır. Kronik böbrek yetmezliğinden etkilenmeyen organ veya sistem hemen hemen yoktur.

Hastaların klinik semptom ve bulguları altta yatan patoloji, böbrek yetmezliğinin derecesi ve gelişme hızı ile yakından ilişkilidir. Glomerüler filtrasyon değeri 35-50 ml/dakikanın altına inmedikçe hastalar semptomsuz olabilir. Hastaların ilk semptomları genellikle noktüri ve anemiye bağlı halsizliktir. Glomerüler filtrasyon değeri 20-25 ml/dakika olunca hastada üremik semptomlar ortaya çıkmaya başlar. Kronik böbrek yetmezliğinde görülen bu belirti ve bulgulardan ilgili bölümlerde ayrıntılı olarak bahsedilmiştir. Glomerüler filtrasyon değeri 5-10 ml/dakikaya inince son dönem böbrek yetmezliğinden bahsedilir ve hastalar diyaliz, renal transplantasyon gibi renal replasman tedavilerine ihtiyaç duyarlar (Bakınız Konu 3, Diyaliz Endikasyonları).

AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ

Akut böbrek yetmezliği (ABY) böbrek fonksiyonlarında saatler veya birkaç gün içinde bozulmanın yol açtığı üre ve kreatinin gibi nitrojen artık ürünlerinin birikmesi olarak tanımlanabilir. Akut böbrek yetmezliğinin diğer bir tanımı da böbreğin sıvı-solüt dengesini ayarlama yeteneğinin aniden kaybolmasıdır. Akut böbrek yetmezliğinde de, KBY’nde olduğu gibi birçok doku, organ ve sistem etkilenebilir. Günümüzde diyaliz tedavisinde sağlanan gelişmelere rağmen ABY mortalitesi hala yüksektir. Bu hastalarda üremik komplikasyonlar önemli morbidite ve mortalite nedenlerinden birisidir. Uygun zamanda, doğru yapılan diyaliz tedavisi birçok hasta için hayat kurtarıcıdır.

DİYALİZ TEDAVİSİNDE SOSYAL, EKONOMİK VE ETİK SORUNLAR
Kronik böbrek yetmezliği, medikal yönünün yanısıra gerek hasta, gerekse hasta yakınlarının sosyal, ekonomik ve psikolojik durumlarını da etkilemektedir. Son dönem böbrek yetmezliği gelişen birçok hasta işini kaybetmekte veya geri hizmette çalışmak zorunda kalmaktadır. Hastaların yaklaşık 2/3 ’ü kronik böbrek yetmezliği tanısı almadan önceki işini kaybetmektedir. Bu hastalarda rehabilitasyon sorunları ve ruhsal problemler sıktır. Diyaliz tedavisi hastanın yanısıra hasta yakınlarında da çeşitli sorunlara yol açmaktadır; ülkemizde diyaliz ünitelerinde diyaliz tedavisi uygulanan hastanın eşi, çocuğu, annesi veya babasının tüm işini bırakarak hastayı beklemesi ve yaşam düzenini hastaya göre ayarlaması sık karşılaşılan sorunlardır.
Diyaliz tedavisi oldukça pahalı bir tedavi yöntemidir (Bakınız Konu 50, Tedavi Maliyeti). Amerika Birleşik Devletlerinde, 1997 yılında son dönem böbrek yetmezliği tedavisi için 1 yılda harcanan para 15.6 milyar dolardır. Türkiye’de, diyaliz hastalarının tedavisinin toplam maliyeti konusunda sağlıklı bir veri yoktur; sadece diyaliz tedavisinin maliyeti için ilgili konuya bakınız (Konu 50). Ülkemizde, Sosyal Sigortalar Kurumu, Bağ-Kur, Emekli Sandığı, Özel Sosyal Güvenlik kuruluşları üyesi veya Yeşil-Kart sahibi olmadan, bu tedavi maliyetini cebinden karşılayabilecek hasta sayısı çok sınırlıdır.
Günümüzde, kronik diyaliz programına hasta kabülünde kısıtlamaların kaldırılması (eskiden çok yaşlı hastalar veya sistemik ciddi bir hastalığı olanlar kronik diyaliz programına alınmıyordu) nedeni ile yaşlı, düşkün veya başka bir ciddi sistemik hastalığı olan hastalar da kronik diyaliz programına alınmaktadır ve diyaliz hastalarının yaş ortalaması giderek yükselmektedir. Bu hastaların diyaliz programına alınması yeni sorunlara yol açmıştır.
Diyaliz hastalarında, günümüzde tartışmalı konulardan bir tanesi de diyaliz tedavisinin sonlandırılmasıdır. A. Sessa’nın 1995 yılında Avrupa Diyaliz Transplantasyon Birliğinin resmi yayın organı olan Nephrology Dialysis Transplantation isimli dergide yayınlanan DİYALİZ NE ZAMAN ÖLÜMDEN BETER OLUR (When dialysis becomes worse than death) başlıklı yazısı diyalizin sonlandırılmasını tartışan güncel yazılardan bir tanesidir. Günümüzde Amerika Birleşik Devletlerinde kardiyovasküler nedenler ve infeksiyonlardan sonra 3. ölüm nedeni diyalizin sonlandırılmasıdır. Amerika Birleşik Devletlerinde diyaliz hastalarında ölümlerin % 4-22’sinin nedeni diyaliz tedavisinin sonlandırılmasıdır ve bu hastaların büyük bir çoğunluğu bilinci yerinde olan hastalardır. Amerika Birleşik Devletlerinde bilinci yerinde olan hastalara, yaşam süresini uzatan (life-prolonging) veya destekleyen (life- sustaining) tedaviyi reddetmek hakkı eyaletlerin çoğunda tanınmıştır. Yaşamı destekleyen tedavi, altta yatan hastalığı düzeltmeden yaşam süresini uzatan her türlü tedavi yöntemi olarak tanımlanır. Amerika Birleşik Devletlerinde bilinci yerinde olan hastalara diyaliz tedavisini bırakma hakkı genellikle tanınmıştır.
Kanada’da ise diyaliz tedavisinin sonlandırılmasına bağlı ölüm, diyaliz hastalarında 2. sıklıktaki ölüm nedenidir. Avrupa Diyaliz Transplantasyon Birliği 1992 verilerine göre Avrupa ülkelerinde diyaliz tedavisinin sonlandırılmasına bağlı ölüm oranı % 3.6’dır (444/12280). Catalano ve arkadaşlarının, İngiltere’de yaptıkları 30 yıllık prospektif bir çalışmada, diyaliz hastalarında ölümlerin yaklaşık % 17’sinin diyaliz tedavisinin sonlandırılmasına bağlı olduğunu göstermişlerdir. Diyaliz tedavisinin sonlandırılması konusundaki tartışmalar tüm dünyada sürmektedir. Gelecekte düşkün hastaların kronik diyaliz programına daha fazla kabul edilmesi ve isteğe bağlı diyaliz tedavisinin sonlandırılmasına bağlı ölümler yaygınlaşabilir. Ülkemizde diyaliz tedavisinin sonlandırılmasına bağlı ölüm sıklığı konusunda ne yazık ki bir çalışma yoktur. Diyaliz tedavisinin sonlandırılması ile birlikte tartışılan konulardan bir tanesi de diyaliz tedavisinin kontrendike olduğu durumlardır.